Basistarif - Was ist das eigentlich?

Welchen Leistungsumfang hat der Basistarif?

Die Vertragsleistungen des Basistarifs sind in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar. Der Leistungsumfang orientiert sich eng an den Richtlinien des GBA und dem BEMA.

Darf ein im Basistarif versicherter Patient jeden niedergelassenen Zahnarzt aufsuchen?

Nein! Nur zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Zahnärzte dürfen im Basistarif versicherte Patienten versorgen.

Muss jeder Vertragszahnarzt im Basistarif versicherte Patienten versorgen?

Nein! Es besteht keine Pflicht aller Vertragszahnärzte, Versicherte im Basistarif der PKV zu behandeln. Die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung Nordrhein hat gem. § 75 Abs. 3a SGB V die (zahn)ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif und dem Notlagentarif Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten (zahn)ärztlichen Leistungen sicherzustellen.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vollzieht sich die Versorgung der Basistarifversicherten außerhalb des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Versorgung und führt die Übertragung des diesbezüglichen Sicherstellungsauftrags auf die KZV Nordrhein nicht zu einer unmittelbaren Erstreckung der gesetzlichen Behandlungsverpflichtung des Vertrags(zahn)arztes auf diese Patientengruppe.

Dennoch hat auch der im Basistarif versicherte Patient grundsätzlich einen Anspruch auf freie Zahnarztwahl. Dies bedeutet konkret, dass die KZV Nordrhein im Einzelfall dafür Sorge zu tragen hat, dem im Basistarif versicherten Patienten die wohnortnahe Versorgung zu den Bedingungen des Basistarifs zu ermöglichen.

Sofern Sie einen im Basistarif versicherten Patienten nicht versorgen möchten, bitten wir Sie, dass Sie den Patienten an die zuständige Verwaltungsstelle verweisen, damit von dort aus eine Praxis benannt werden kann, die nach den Bedingungen des Basistarifs versorgt.

Bitte beachten Sie, dass eine Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst nach den Bedingungen des Basistarifs nicht abgelehnt werden darf.

Gibt es Gebührensätze, die von der PKV maximal erstattet werden?

Zunächst ist festzustellen, dass es sich bei einem im Basistarif versicherten Patienten trotz des beschränkten Leistungsumfangs um einen PKV-Patienten handelt. Die Abrechnung erfolgt daher gem. GOZ bzw. GOÄ.

Es ist gesetzlich geregelt, dass Gebühren für die Leistungen nach der GOZ nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden dürfen.

Für Leistungen nach der GOÄ gelten teilweise andere maximale Gebührensätze. So setzt der Gesetzgeber fest, dass GOÄ-Leistungen aus dem Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) und GOÄ-Position 437 (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung) maximal bis zum 1,16fachen des GOÄ-Gebührensatzes berechnet werden dürfen. Leistungen aus den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) dürfen nur bis zum 1,38fachen Gebührensatz berechnet werden. Für sämtliche andere GOÄ-Leistungen gilt eine Beschränkung auf den 1,8fachen GOÄ-Gebührensatz.

Zwischen der Zahnärzteschaft und dem PKV-Verband existieren keine Vereinbarungen, nach denen diese Gebührensätze unterschritten werden müssen.

Darf ich GOZ-Leistungen, die mit GKV-Leistungen vergleichbar sind, über dem 2fachen Gebührensatz abrechnen?

Die Antwort lautet: Ja! Es besteht, insbesondere auf Grund der Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles, nach unserer Auffassung immer die Möglichkeit, dass Zahnarzt und Patient gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ eine Vergütung oberhalb des 2,0fachen Steigerungsfaktors vereinbaren.

Wir möchten hierzu insbesondere auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform sowie auf unsere Veröffentlichungen im Informationsdienst ID 01/2014 vom 7.3.2014 hinweisen.

Sofern es sich um eine Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst handelt, möchten wir auf Grund der Druck-situation für den Patienten von einer Änderung des Gebührensatzes indes abraten.

Dürfen mit einem Patienten Leistungen, die nicht mit GKV-Leistungen vergleichbar sind, vereinbart werden?

Entspricht die Versorgung erkennbar nicht dem Behandlungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, greifen die Bestimmungen des Basistarifs zu einer Faktorenbindung nicht mehr. Der Patient hat die Behandlungskosten dann grundsätzlich privat zu tragen und muss mit seiner PKV klären, ob diese
einen Zuschuss leistet. Eine solche Leistung sollte mit dem
Patienten gesondert vereinbart werden.

Auch hier möchten wir auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform sowie auf unsere Veröffentlichungen im Informationsdienst ID 01/2014 vom 7.3.2014 hinweisen.

Zudem möchten wir auch hier im Fall einer Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst auf Grund der Drucksituation für den Patienten von einer entsprechenden Vereinbarung abraten.

Wie kann ich den Patienten bei Streitigkeiten mit der PKV über Umfang und Höhe der Erstattung unterstützen?

Bei Streitfragen über Umfang und Höhe der Erstattung mit der PKV muss sich der Patient selbst mit dieser auseinandersetzen. Dies erfolgt grundsätzlich auf dem Zivilrechtsweg. Um in einem solchen Fall keine Kosten zu verursachen, kann allerdings vorgeschlagen werden, dass sich dieser an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden könne. Der Ombudsmann soll die Möglichkeit bieten, Meinungsverschiedenheiten einvernehmlich ohne ein Gerichtsverfahren zu schlichten. Er soll in jedem Stadium des Verfahrens zwischen den Beteiligten vermitteln und möglichst eine Versöhnung erreichen. Die Kontaktdaten sind auf der Webseite des PKV-Ombudsmann zu erfahren.

Wie erfolgt im Basistarif die Erstattung im Rahmen der prothetischen Versorgung?

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im BMV-Z, BEMA und den Richtlinien des GBA festgelegt sind, und zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem GKV-Spitzenverband Bund und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden - wie bereits erwähnt - bis zum 2fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden ersetzt auf der Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen. Werden die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um fünf Prozent.

Der Aufwendungsersatz durch die PKV beträgt grundsätzlich 50 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, kann sich aber erhöhen.

Die PKV möchte meine ZE-Planung nur dann genehmigen, wenn ich die Regelversorgung sowie die GKV-Festzuschüsse angebe. Bin ich dazu verpflichtet?

Nein! Zwar enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (AVB/BT 2009) Regelungen, wonach Leistungen nur erbracht werden, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Allerdings sind Sie sowohl nach unserer Auffassung als auch nach Auffassung der KZBV hierzu nicht verpflichtet. Es besteht keine Rechtsgrundlage, die Sie im Falle der prothetischen Versorgung von Basistarifversicherten zur Angabe der befundorientierten Festzuschussnummern bzw. der Befundklassen oder der Regelversorgung verpflichtet. Vielmehr kann die PKV die von ihr gewünschten Angaben auf Grundlage des Befunds selbst ermitteln. Allerdings spricht nichts dagegen, wenn Sie für den Patienten dennoch eine Planung mit den gewünschten Angaben erstellen.

Einige Patienten sind aus finanziellen Gründen im Basistarif versichert. Gibt es im Basistarif eine (gleitende) „Härtefall“-Regelung wie bei einem in der GKV versicherten Patienten?

Die Antwort lautet: Ja! Die entsprechenden Regelungen finden sich in Abschnitt C Ziffer 2 Abs. 5 und 6 AVB/BT 2009.

Hiernach werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100 Prozent ersetzt, wenn der Patient nachweist, dass er durch den bei ihm verbleibenden Eigenanteil entsprechend § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würde. Gem. Abschnitt C Ziff. 2 Abs. 6 AVB/BT 2009 wird der versicherten Person zur Vermeidung von Härten bei entsprechendem Nachweis von dem nach Absatz 4 verbleibenden Eigenanteil ein weiterer Betrag nach Maßgabe von § 55 Abs. 3 SGB V ersetzt.

Zur Prüfung der diesbezüglichen Ansprüche muss sich der Patient an die PKV wenden.

Wenn der Leistungsinhalt im Basistarif so ähnlich ist zum Leistungsinhalt der GKV, gibt es dann auch eine Art Bonussystem?

Ja! Der Aufwendungsersatz durch die PKV beträgt 50 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 60 Prozent, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und er nachweisen kann, dass er sich während der letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn a) vor Vollendung des 18. Lebensjahres zweimal in jedem Kalenderjahr, b) nach Vollendung des 18. Lebensjahres einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. Bei ununterbrochener zehnjähriger Inanspruchnahme der jeweils vorgesehenen Untersuchungen erhöht sich der Aufwendungsersatz um weitere 5% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei einer Unterbrechung des Fünf- oder Zehnjahreszeitraums vermindert sich der Aufwendungsersatz wieder auf 50 Prozent.

Es obliegt dem Versicherten, dies gegenüber der PKV geltend zu machen. Ein Bonusheft o. ä. existiert nicht.

Wie erfolgt im Basistarif die Erstattung im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung?

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im BMV-Z, BEMA und den Richtlinien des GBA festgelegt sind, und zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem GKV-Spitzenverband Bund und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind. Zudem muss eine der durch den GBA begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht, vorliegen.

Auch im Fall des Basistarifs können Leistungen nur beansprucht werden, wenn die versicherte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Diese Einschränkung gilt indes nicht, wenn die versicherte Person unter einer vom GBA anerkannten schweren Kieferanomalie leidet, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden ersetzt auf der Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen. Werden die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um fünf Prozent.

Der Aufwendungsersatz durch die PKV ist zunächst begrenzt auf 80 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 90 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für das zweite und jedes weitere versicherte Kind, das sich gleichzeitig in KFO-Behandlung befindet, bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und mit seinem Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt lebt. Bei Abschluss der Behandlung in dem durch den Therapie- und Kostenplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang ersetzt die PKV die erstattungsfähigen Restkosten.

Die PKV möchte meine KFO-Planung nur dann genehmigen, wenn ich die Kieferorthopädische Indikationsgruppe angebe. Bin ich dazu verpflichtet?

Nein! Nach unserer Auffassung sind Sie hierzu nicht verpflichtet. Es besteht keine Rechtsgrundlage, die Sie im Falle der kieferorthopädischen Versorgung von Basistarifversicherten zur KIG-Einstufung verpflichtet. Vielmehr kann die PKV die von ihr gewünschten Angaben (ggfs. auf Grund Ihrer weiteren Angaben oder einer Begutachtung) selbst ermitteln. Allerdings spricht nichts dagegen, wenn Sie für den Patienten dennoch eine Planung mit den gewünschten Angaben erstellen.

Wann ist die Versorgung eines im Basistarif versicherten Patienten vor dem Beginn der Behandlung durch die PKV zu prüfen?

Bei im Basistarif versicherten Personen werden Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie für systematische Parodontalbehandlungen nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt.

Im Bereich der ZE-Versorgung werden Leistungen nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der – so die Regelung gem. AVB/BT 2009 – die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (vgl. hierzu die Frage zur Verpflichtung, die Regelversorgung sowie die GKV-Festzuschüsse anzugeben).

Auch im KFO-Bereich werden Leistungen nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben zum Befund und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (vgl. hierzu die Frage zur Verpflichtung, die KIG-Einstufung anzugeben).

Die PKV prüft in diesen Fällen jeweils den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartenden Leistungen schriftlich Auskunft.

Versicherte im: 

 (Quelle)

Ihre Abteilung Vertragswesen der KZV Nordrhein