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Kooperationsverträge

mit stationären Pflegeeinrichtungen

Nach Einführung einer Gesetzesänderung zu § 119b SGB V müssen stationäre Pflegeeinrichtungen bei Bedarf Kooperationsverträge mit zahnärztlichen Leistungserbringern abschließen. Insbesondere drei Fragestellungen sind besonders häufig: Um was geht es überhaupt bei einem Kooperationsvertrag und was ist rund um den Abschluss zu beachten? Welchen konkreten Nutzen hat die zahnärztliche Praxis vom Abschluss eines solchen Vertrags? Welche Leistungen können abgerechnet werden? (folgt)

Pflegebedürftige in Pflegeeinrichtungen

Bild: Adobe Stock / elenabsl

Inhalt

  Um was geht es bei einem Kooperationsvertrag?

  Wie kann ich einen Kooperationsvertrag abschließen?

  Was muss ich beim Abschluss eines Kooperationsvertrags beachten?

  Wer kann den Kooperationsvertrag abschließen?

  Wie geht es nach Abschluss eines Kooperationsvertrags weiter?

  Kann ich mehrere Kooperationsverträge abschließen?

  Ist überhaupt noch Raum für neue Verträge?

  Ich bin generell interessiert, kann ich mich irgendwo melden?

  An wen wende ich mich bei weiteren Fragen?

  Wo sind die inhaltlichen Anforderungen an einen Kooperationsvertrag geregelt?

  Was sind zwingende Inhalte eines Kooperationsvertrags?

  Was sind Qualitäts- und Versorgungsziele?

  Welche konkreten Aufgaben sind zu erfüllen?

  Welche Kooperationsregeln sind vorzusehen? Unterstützt mich die Pflegeeinrichtung bei meinen Aufgaben?

  Bleibt noch Raum, den Vertrag individuell zu gestalten?

  Welchen Nutzen hat der Abschluss eines Vertrages?

 

Um was geht es bei einem Kooperationsvertrag?

Bei Kooperationsverträgen nach §§ 119b Absatz 1, 87 Absatz 2j SGB V handelt es sich um Kooperationen zwischen vertragszahnärztlichen Leistungserbringern und stationären Pflegeeinrichtungen zur zahnärztlichen und pflegerischen Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen.

Ziel eines solchen Kooperationsvertrags ist es, Vertragszahnärzte und Pflegeeinrichtungen sowie die an der Versorgung der Bewohner beteiligten Berufsgruppen optimal miteinander zu vernetzen und die Zusammenarbeit effizient zu stärken. Auf diese Weise soll eine regelmäßige und umfassende Betreuung der Pflegebedürftigen sichergestellt und eine verbesserte zahnärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen erreicht werden. Kooperationsverträge dienen mit u. a. regelmäßigen Kontroll- und Bonusuntersuchungen insbesondere einer präventiven Verbesserung der Versorgung. Es wird aber auch die Möglichkeit geschaffen, zahnmedizinische Erkrankungen zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und damit die Lebensqualität der Pflegebedürftigen zu erhalten.

Ein Kooperationsvertrag berücksichtigt daher die besonderen Bedürfnisse in stationären Pflegeeinrichtungen und soll es dem Zahnarzt erleichtern, zu den Patienten zu kommen, wenn diese nicht mehr selbst in die Praxis kommen können. Kooperationsverträge erleichtern zudem in ihrer Ausgestaltung die Kommunikation mit der stationären Pflegeeinrichtung, ermöglichen dadurch geregelte Abläufe sowie regelmäßige und rechtzeitige Termine. Sie strukturieren die erforderlichen Maßnahmen seitens des Zahnarztes und der stationären Pflegeeinrichtung und ermöglichen somit eine systematische und effiziente Versorgung und Betreuung in der stationären Pflegeeinrichtung.

 

Wie kann ich einen Kooperationsvertrag abschließen?

Gerne können Sie proaktiv an eine stationäre Pflegeeinrichtung, die Sie vielleicht schon (seit längerer Zeit) ohne Kooperationsvertrag betreuen bzw. immer mal wieder auf Zuruf der Pflegeeinrichtung besuchen oder die Ihnen aufgrund der Nähe zu Ihrer Praxis bereits bekannt ist, herantreten und dieser den Abschluss von Kooperationsverträgen anbieten.

 

Was muss ich beim Abschluss eines Kooperationsvertrags beachten?

Zunächst ist zu beachten, dass ein Kooperationsvertrag nur mit (teil-/voll)stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI abgeschlossen werden kann, und dies derzeit auch nur, wenn diese durch eine formale Zulassung in den Bereich der sozialen Pflegeversicherung integriert sind. Mit anderen Einrichtungen, wie z. B. Krankenhäusern, Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII oder des betreuten Wohnens sind derzeit leider noch keine Kooperationsverträge nach § 119b Abs. 1 SGB V möglich.

An den Inhalt eines Kooperationsvertrags werden zudem besondere Anforderungen gestellt. Diese sind in der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen nach § 119b Absatz 2 SGB V festgelegt. Die Vereinbarung finden Sie als Anlage 12 zum BMV-Z hier auf unserer Homepage oder in myKZV, aber auch in unserem Ratgeber Band II.

Im zweiten Teil unseres Beitrags werden wir daher z. B. auch auf die zwingenden Bestandteile des Vertrags eingehen. Dies sind unter anderem

  • die Benennung der Qualitäts- und Versorgungsziele, wie z. B. Erhalt und Verbesserung der Mundgesundheit und damit Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie Vermeiden, frühzeitiges Erkennen und Behandeln von zahnmedizinischen Erkrankungen
  • Kooperationsregeln, die unter anderem die Aufgaben der Pflegeeinrichtung regeln
  • Aufgaben des Kooperationszahnarztes, die unter anderem Leistungen der Diagnostik, Präventionsmaßnahmen wie die Erstellung des Mundgesundheitsplans und die Mundgesundheitsaufklärung sowie die Kooperation und Koordination umfassen.

Möchten Sie bei Abschluss eines Kooperationsvertrags sichergehen, dass keine der unabdingbaren Voraussetzungen fehlt, können Sie gerne auf einen Mustervertrag zurückgreifen, der den zwingend vorgeschriebenen Mindestvoraussetzungen der Rahmenvereinbarung nach § 119b Absatz 2 SGB V entspricht.

 

Wer kann den Kooperationsvertrag abschließen?

Als Vertragspartner kommen nur solche Personen in Betracht, die gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen. Dies sind zugelassene Zahnärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Zahnärzte und ermächtigte Einrichtungen. Der Abschluss eines Kooperationsvertrags mit einem lediglich angestellten Zahnarzt ist somit nicht möglich. Im Fall einer Berufsausübungsgemeinschaft kann so z. B. sowohl die Berufsausübungsgemeinschaft als auch ein in der Berufsausübungsgemeinschaft tätiger Vertragszahnarzt eigenständig einen Kooperationsvertrag abschließen.

 

Wie geht es nach Abschluss eines Kooperationsvertrags weiter? 

Sie leiten den Vertrag der KZV Nordrhein zur Prüfung zu (eine Kopie, per E-Mail an koop-bericht@kzvnr.de oder per Fax 0211 9684-383). Erfüllt der abgeschlossene Kooperationsvertrag die in der Rahmenvereinbarung festgelegten Mindestanforderungen, stellt die KZV Nordrhein innerhalb weniger Tage konstitutiv die Abrechnungsberechtigung der Leistungen nach § 87 Absatz 2j SGB V (BEMA-Gebührennummern 154, 155, 172a und b,182) auf der Grundlage des Vertrags fest. Zudem erhalten Sie von der KZV Nordrhein eine spezielle Nummer (SPE-Nummer), die bei der Abrechnung der besonderen Kooperationsleistungen anzugeben ist.

Um die Entwicklungen im Zusammenhang mit Kooperationsverträgen beobachten und bewerten zu können, hat der Gesetzgeber in § 119b SGB V ein Berichtswesen festgelegt, dem die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und diese gegenüber der Bundesregierung nachkommen müssen.

Aus diesem Grund ist seitens der Zahnärzte mit Kooperationsvertrag jeweils zum Ende eines Kalenderjahrs die Zahl der in der jeweiligen Pflegeeinrichtung betreuten Patienten gegenüber der KZV Nordrhein zu dokumentieren. Dies kann einfach und unkompliziert durch Ausfüllen und Übermittlung des sogenannten Berichtsbogens nach Anlage 1 der Rahmenvereinbarung erfolgen, den Sie auf mykzv.de finden.

 

Kann ich mehrere Kooperationsverträge abschließen?

Prinzipiell können auch mit verschiedenen Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge abgeschlossen werden. Eine ausdrückliche Beschränkung auf nur einen Kooperationsvertrag oder eine bestimmte Maximalzahl gibt es nicht. Jedoch ist zu beachten, dass durch den Abschluss mehrerer Kooperationsverträge und den dadurch entstehenden Betreuungsmehraufwand die vertragskonforme Betreuung der Patienten in den stationären Pflegeeinrichtungen und zugleich die ordnungsgemäße Betreuung der Patienten am Praxissitz gleichwohl gewährleistet sein muss.

 

Ist überhaupt noch Raum für neue Verträge?

Seit 2014 nimmt die Zahl der Kooperationsverträge beständig zu. Das Ziel ist eine flächendeckende Versorgung mit Kooperationsverträgen. Bundesweit bestanden Ende 2018 bereits 4.337 Verträge mit 4.085 stationären Pflegeeinrichtungen.

In Nordrhein sind mit Stand 31. Dezember 2019 637 Verträge mit 581 stationären Pflegeeinrichtungen durch 331 Praxen abgeschlossen.  

Verwaltungsstelle/KZV

Betreute Stationäre Pflegeeinrichtungen

Verträge

Praxen

Aachen

93

102

58

Düsseldorf

81

102

57

Duisburg

76

84

49

Essen

48

50

20

Köln

168

179

109

Krefeld

56

60

48

Wuppertal

43

44

20

Rheinland-Pfalz

1

1

1

Westfalen-Lippe

15

15

8

Nach aktuellem Kenntnisstand gibt es aber insgesamt ca.1.580 stationäre Pflegeeinrichtungen allein in Nordrhein. Das ist genug Potenzial, um erfolgreich Kooperationsvertragspartner zu finden.

 

Ich bin generell interessiert, kann ich mich irgendwo melden?

Die KZV Nordrhein bietet die Möglichkeit, sich generell für die Vermittlung zum Abschluss eines Kooperationsvertrags mit einer stationären Pflegeeinrichtung bei der KZV Nordrhein registrieren zu lassen.

Stationäre Pflegeeinrichtungen sind nach § 119b Absatz 1 SGB V bei entsprechendem Bedarf zum Abschluss von Kooperationsverträgen verpflichtet, und die KZV Nordrhein hat im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags auf Antrag der Pflegeeinrichtung Kooperationsverträge zu vermitteln. Für den Fall, dass eine stationäre Pflegeeinrichtung einen Antrag auf Vermittlung von Kooperationsverträgen bei der KZV Nordrhein stellt, können Sie ggf. bei einer Registrierung als geeigneter interessierter Kooperationszahnarzt der stationären Pflegeeinrichtung für den Abschluss eines Vertrags benannt werden. Eine Registrierung ist auf mykzv.de möglich.

 

An wen wende ich mich bei weiteren Fragen?

Gerne gibt die Vertragsabteilung zu inhaltlichen oder rechtlichen Fragestellungen unter 0211 9684-404 Auskünfte. Bei Fragen zu den Abrechnungspositionen hilft die Service-Hotline der Abrechnung unter 0211 9684-190 weiter.

 

 

Wo sind die inhaltlichen Anforderungen an einen Kooperationsvertrag geregelt?

Die Anforderungen an einen Kooperationsvertrag nach § 119b Abs. 1 SGB V sind in der auf Bundesebene zwischen Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverband Bund der Krankenkassen getroffenen Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen (Anlage 12 BMV-Z) festgelegt. Diese ist im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe auf Bundesebene vereinbart worden. Die Vereinbarung finden Sie als Anlage 12 zum BMV-Z hier oder in myKZV, aber auch in unserem Ratgeber Band II.

Die Rahmenvereinbarung gibt vor, welche Inhalte sich in den Bestimmungen des Kooperationsvertrags wiederfinden müssen, und legt dabei zwingende Anforderungen fest, lässt aber auch Raum für fakultative Regelungen zwischen Kooperationszahnarzt und Pflegeeinrichtung.

 

 

Was sind zwingende Inhalte eines Kooperationsvertrags?

Der Kooperationsvertrag muss zum einen die in der Rahmenvereinbarung niedergelegten

  • Qualitäts- und Versorgungsziele (§ 2 der Rahmenvereinbarung),
  • Kooperationsregeln (§ 3 der Rahmenvereinbarung) sowie
  • Aufgaben des Kooperationszahnarztes (§ 4 der Rahmenvereinbarung)

umfassen.

Zum anderen ist in dem Kooperationsvertrag darüber hinaus verbindlich zu regeln, dass die Vertragspartner auch im Rahmen des Kooperationsvertrags weder ein Entgelt noch sonstige wirtschaftliche Vorteile für die Zuweisung von Versicherten im Sinne der §§ 73 Abs. 7 sowie 128 Abs. 2 Satz 3 SGB V versprechen oder gewähren dürfen.

 

 

Was sind die Qualitäts- und Versorgungsziele?

Um das Ziel der Sicherstellung einer regelmäßigen, die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten berücksichtigenden vertragszahnärztlichen Versorgung zu erreichen, umfasst der Kooperationsvertrag folgende allgemeine Qualitäts- und Versorgungsziele:

  • Erhalt und Verbesserung der Mundgesundheit einschließlich des Mund- und Prothesenhygienestandards und damit Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (u. a. Schmerzfreiheit, Essen, Sprechen, soziale Teilhabe)
  • Vermeiden, frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Erkrankungen des Zahn-, Mund- und Kieferbereichs
  • Regelmäßige Kontroll- und Bonusuntersuchungen
  • Zeitnahe, den Lebensumständen des Pflegebedürftigen Rechnung tragende Behandlung bzw. Hinwirken auf eine solche Behandlung
  • Verminderung der beschwerdeorientierten Inanspruchnahme, Vermeiden von zahnmedizinisch bedingten Krankentransporten und Krankenhausaufenthalten
  • Stärkung der Zusammenarbeit und Verbesserung des Informationsaustauschs zwischen den an der Pflege sowie der medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung der Bewohner beteiligten Berufsgruppen, den Bewohnern/gesetzlichen Vertretern sowie deren Angehörigen

 

 

Welche konkreten Aufgaben sind zu erfüllen?

Die Aufgaben des Kooperationszahnarztes umfassen unter anderem konkrete zahnärztliche Leistungen hinsichtlich Diagnostik, Präventionsmaßnahmen, weiterer Maßnahmen und zahnärztlicher Fortbildung wie auch der Information, Kooperation, Koordination und Therapie.

So soll bis zu zweimal jährlich eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stattfinden und die Untersuchung im Bonusheft bestätigt werden. Weitere präventive Maßnahmen sind die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die die Beurteilung des Pflegezustands der Zähne, des Zahnfleisches, der Mundschleimhaut sowie des Zahnersatzes umfasst, und die Erstellung des individuellen Mundgesundheitsplans, der in den Vordruck nach Anlage 2 der Rahmenvereinbarung eingetragen wird, sowie die Mundgesundheitsaufklärung, bei der über die Inhalte des Mundgesundheitsplans aufgeklärt wird. Als weitere Maßnahmen sind zudem das Beseitigen aller natürlichen bzw. iatrogenen Reizfaktoren an den Zähnen und am Zahnersatz sowie das zweimal jährliche Entfernen harter Zahnbeläge niedergelegt.

Im Kooperationsvertrag finden sich zudem Bestimmungen zu konsiliarischen Erörterungen mit Ärzten und Zahnärzten, zum Unterrichten der Pflegeeinrichtung über Befunde, die nicht im Rahmen der Besuchstätigkeit behandelt werden können, zu Kooperationsgesprächen im Hinblick auf Strukturen und Abläufe, die der Mundgesundheit der Bewohner förderlich sind, sowie zur weiteren Therapie wie zur Behandlung bzw. zum Hinwirken auf eine Behandlung entsprechend dem festgestellten Behandlungsbedarf.

 

 

Welche Kooperationsregeln sind vorzusehen? Unterstützt mich die Pflegeeinrichtung bei meinen Aufgaben?

Die Kooperationsleistung des Kooperationszahnarztes besteht in der Unterstützung der stationären Pflegeeinrichtung bei der Wahrnehmung der ihr obliegenden Aufgaben hinsichtlich der Mundgesundheit der Pflegebedürftigen. Er informiert das Pflegepersonal über Behandlungsnotwendigkeiten und Maßnahmen zum Erhalt der Mundgesundheit und leitet es ggf. auch praktisch an, die vorgeschlagenen Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweise zu Besonderheiten der Zahnpflege und zur Pflege/Handhabung des Zahnersatzes umzusetzen.

Damit der Zahnarzt seinen Aufgaben im Rahmen des Kooperationsvertrags nachkommen kann, ist auch eine Unterstützung durch die Pflegeeinrichtung erforderlich. So umfassen die Kooperationsleistungen der Pflegeeinrichtung, dass sie den Kooperationszahnarzt zeitnah über Bewohner, die eine Betreuung wünschen, informiert. Zudem ermöglicht sie eine regelmäßige Betreuung der Pflegebedürftigen, indem sie geeignete Rahmenbedingungen schafft. Zum Beispiel gewährt sie für die Durchführung der Besuche in geeigneter Form Zugang zu den Räumlichkeiten und benennt einen konkreten verantwortlichen Ansprechpartner. Sofern es für die Beurteilung eventueller Behandlungsrisiken und des Behandlungserfolgs erforderlich ist, stellt die Pflegeeinrichtung dem Zahnarzt – natürlich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen – auch medizinische Unterlagen des Pflegebedürftigen sowie die Kontaktdaten der behandelnden Zahnärzte und Ärzte des Pflegebedürftigen zur Verfügung.

Es ist dabei von beiden Vertragspartnern zu berücksichtigen, dass die Organisation der zahnärztlichen Versorgung nur gemeinsam und nur unter angemessener Berücksichtigung der betrieblichen Abläufe und personellen Ressourcen sowohl in der Praxis als auch der Pflegeeinrichtung auszugestalten ist.

 

 

Bleibt noch Raum, den Vertrag individuell zu gestalten?

Ein Kooperationsvertrag kann auch weitere Inhalte umfassen. Insbesondere die in der Rahmenvereinbarung lediglich als fakultative Bestandteile des Kooperationsvertrags vorgesehenen Regelungen bieten sich für eine individuelle Gestaltung an.

So kann in dem Kooperationsvertrag geregelt werden, dass die stationäre Pflegeeinrichtung relevante Unterlagen, wie z. B. das Bonusheft, für die Pflegebedürftigen aufbewahrt und sie dem Kooperationszahnarzt zur Verfügung stellt. Darüber hinaus kann ein regelmäßiger Besuchsturnus ohne anlassbezogene Anforderung eines Besuchs vereinbart werden, und es können Regelungen zur Rufbereitschaft und zur Laufzeit und Kündigung des Kooperationsvertrags getroffen werden.

Einen Mustervertrag, der den in der Rahmenvereinbarung niedergelegten zwingenden Anforderungen entspricht und Raum für die Regelung der fakultativen Bestimmungen lässt, finden Sie hier.

 

 

Welchen Nutzen hat der Abschluss eines Vertrags?

Ein Kooperationsvertrag kann in viele Richtungen positiv wirken. Vor allem gelingt es aber, die Verbesserung der zahnärztlichen Versorgung und Mundgesundheit der Bewohner von Pflegeeinrichtungen zu erreichen.

Durch den Abschluss eines Kooperationsvertrags wird die Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Pflegeeinrichtung gestärkt, indem es zu geregelten und somit auf lange Sicht zu routinierteren Abläufen kommt, bei denen jeder Beteiligte seine Rolle und Aufgabe genau kennt. Regelmäßige und rechtzeitige Terminabstimmung und die Durchführung regelmäßiger Untersuchungen sowie einfacher Behandlungen werden ermöglicht und somit die zahnärztliche Versorgung und die Mundgesundheit der Bewohner in Pflegeeinrichtungen verbessert. Zahnmedizinische Erkrankungen können vermieden, frühzeitig erkannt und behandelt und so die Lebensqualität älterer Menschen und Pflegebedürftiger erhalten bzw. verbessert werden.

Das Pflegepersonal wird unterstützt, denn ein weiterer Vorteil des Kooperationsvertrags ist die individuelle Schulung und Anleitung des Pflegepersonals für Maßnahmen zum Erhalt oder zur Förderung der Mundgesundheit. Darüber hinaus können die Vor-Ort-Untersuchungen durch den Zahnarzt Schmerzen, Beschwerden oder Folgeerkrankungen reduzieren bzw. vermindern und so unnötige Krankenhausaufenthalte und damit verbundene Krankentransporte vermieden werden.

Gleichwohl bleiben Sie als Kooperationszahnarzt in Ihren (zahn)ärztlichen Entscheidungen frei und unabhängig; an Weisungen von Nichtärzten sind Sie nicht gebunden. Auch das Recht des Patienten auf freie (Zahn-)Arztwahl wird durch den Abschluss eines Kooperationsvertrags nicht berührt.

Letztlich sind auch finanzielle Anreize durch die Einführung von weitergehenden Leistungen, die bei Vorliegen eines Kooperationsvertrags abgerechnet werden können, geschaffen worden. Welche Leistungen dies im Einzelnen sind, erfahren Sie später in einem dritten Teil.

Abteilung Vertragswesen, KZV Nordrhein

Tipp

Mustervertrag hier


Anforderungen in der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen nach § 119b Absatz 2 SGB V in der als Anlage 12 zum BMV-Z hier

Kontakt

Inhaltliche / rechtliche Fragen

Vertragsabteilung

Tel.: 0211 96 84 - 404


Fragen zu Abrechnungspositionen

Service-Hotline der Abrechnung

Tel.: 0211 96 84 - 190 

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