Notlagentarif - Was ist das eigentlich?

Welchen Leistungsumfang hat der Notlagentarif?

Vom Notlagentarif werden nur Leistungen erfasst, die zur Heilbehandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen in einfacher Ausführung. Keine Leistungspflicht besteht für die Versorgung mit Zahnersatz, für Einlagefüllungen (Inlays), mehrschichtige Kompositfüllungen, FAL-Leistungen sowie für KFO-Behandlung (Ausnahme KFO-Behandlung für Kinder und Jugendliche).

Ein im Basistarif versicherter Patient darf nur Praxen aufsuchen, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt sind. Gilt dies auch im Notlagentarif?

Auch im Notlagentarif versicherte Patienten dürfen nur in Vertragszahnarztpraxen versorgt werden. Der Sicherstellungauftrag liegt allerdings bei der KZV.

Muss jeder zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Zahnarzt im Notlagentarif versicherte Patienten versorgen?

Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hat gem. § 75 Abs. 3a SGB V auch die (zahn)ärztliche Versorgung der im Notlagentarif Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen.

Da vom Leistungsumfang des Notlagentarifs ausschließlich Leistungen erfasst sind, die zur Heilbehandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, und nur die Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen erstattungsfähig sind, kann die Versorgung – sofern es sich um eine Schmerzbehandlung handelt – nicht abgelehnt werden.

Gibt es Gebührensätze, die von der PKV maximal erstattet werden?

Zunächst ist festzustellen, dass es sich bei einem im Notlagentarif versicherten Patienten trotz des beschränkten Leistungsumfangs um einen PKV-Patienten handelt. Die Abrechnung erfolgt daher nach GOZ bzw. GOÄ.

Es ist gesetzlich geregelt, dass Gebühren für die Leistungen nach der GOZ nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden dürfen.

Für Leistungen nach der GOÄ gelten teilweise andere maximale Gebührensätze. So setzt der Gesetzgeber fest, dass GOÄ-Leistungen aus dem Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) und GOÄ-Position 437 (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung) maximal bis zum 1,16fachen des GOÄ-Gebührensatzes berechnet werden dürfen. Leistungen aus den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) dürfen nur bis zum 1,38fachen Gebührensatz berechnet werden. Für sämtliche anderen GOÄ-Leistungen gilt eine Beschränkung auf den 1,8fachen GOÄ-Gebührensatz.

Zwischen der Zahnärzteschaft und dem PKV-Verband existieren keine Vereinbarungen, nach denen diese Gebührensätze unterschritten werden müssen.

Darf ich GOZ-Leistungen, die Leistungsinhalt des Notlagentarifs sind, über dem 2fachen Gebührensatz mit dem Patienten abrechnen?

Für den Notlagentarif ist davon aufgrund des beschränkten Leistungsinhalts (Heilbehandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände) und der Drucksituation bei einer Schmerzbehandlung abzuraten.

Darf mit einem Patienten auch eine Versorgung, die über den Leistungsinhalt des Notlagentarifs hinausgeht, vereinbart werden?

Bei im Notlagentarif versicherten Patienten ist im Fall einer Schmerzbehandlung davon aufgrund der Drucksituation abzuraten.

Sollte der Patient allerdings eine solche Versorgung explizit wünschen und keine Drucksituation vorliegen, möchten wir auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform hinweisen. Zudem sollte mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung getroffen werden, der auch zu entnehmen ist, dass es sich um Leistungen handelt, die nicht vom Notlagentarif erfasst sind.

Immer wieder kürzt die PKV die Höhe der Erstattung. Wie kann ich den Patienten bei Streitigkeiten mit der PKV über Umfang und Höhe der Erstattung unterstützen?

Bei Streitfragen über Umfang und Höhe der Erstattung mit der PKV muss sich der Patient selbst mit dieser auseinandersetzen. Dies erfolgt grundsätzlich auf dem Zivilrechtsweg. Um in einem solchen Fall keine Kosten zu verursachen, kann allerdings vorgeschlagen werden, dass sich dieser an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden kann. Der Ombudsmann soll die Möglichkeit bieten, Meinungsverschiedenheiten einvernehmlich ohne ein Gerichtsverfahren zu schlichten. Er soll in jedem Stadium des Verfahrens zwischen den Beteiligten vermitteln und möglichst eine Versöhnung erreichen. Die Kontaktdaten sind auf der Webseite des PKV-Ombudsmann  zu erfahren.

Wie erfolgen im Notlagentarif die Versorgung und die Erstattung im Rahmen der zahnärztlichen Versorgung?

Im Notlagentarif sind die Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen in einfacher Ausführung erstattungsfähig, soweit die Aufwendungen im BMV-Z, dem BEMA oder den Richtlinien des G-BA festgelegt sind.

Keine Leistungspflicht besteht für die Versorgung mit Zahnersatz (auch Einzelkronen, Implantate), für Einlagefüllungen (Inlays), mehrschichtige Kompositfüllungen, funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sowie für kieferorthopädische Behandlung (zu den Ausnahmen später).

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu den gesetzlich geregelten Höchstgrenzen ersetzt.

Wie erfolgen im Notlagentarif die Versorgung und die Erstattung bei einer kieferorthopädischen Versorgung?

Der Notlagentarif sieht explizit Regelungen für die KFO-Versorgung von Kindern und Jugendlichen vor. Entsprechende Leistungen kann nur eine versicherte Person beanspruchen, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Der Aufwendungsersatz der PKV beträgt 80 Prozent für erstattungsfähige Aufwendungen.

Im Notlagentarif sind Aufwendungen für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung erstattungsfähig, wenn diese unaufschiebbar ist, die Behandlung fortlaufend erfolgt und ein maßgeblicher Teil der Behandlung bereits vor der Versicherung im Notlagentarif erfolgt ist.

Die Erstattung erfolgt für

a) zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die im BMV-Z, dem BEMA und den Richtlinien des G-BA festgelegt sind, und

b) zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind, für eine kieferorthopädische Versorgung in den durch den Gemeinsamen Bundesausschuss medizinisch begründeten Indikationsgruppen (KIG), bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

Für die PKV besteht keine Leistungspflicht für Behandlungen, die vor Umstellung in den Notlagentarif begonnen wurden, wenn diese zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns nach dem Schema zur KIG-Einstufung nicht erstattungsfähig gewesen wären.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden ersetzt auf der Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen. Werden die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die Höchstpreise um fünf Prozent.

Eine Erstattung durch die PKV erfolgt zudem nur, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Fortsetzung der Behandlung einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben zum Befund und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten enthält. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft.

Wann ist die Versorgung einer im Notlagentarif versicherten Person vor dem Beginn der Versorgung durch die PKV zu prüfen?

Aufgrund des eingeschränkten Leistungsinhalts des Notlagentarifs (z. B. keine prothetische Versorgung) enthält der Notlagentarif nur Regelungen für die KFO-Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Leistungen werden nur durch die PKV erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Fortsetzung der Behandlung im Notlagentarif einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben zum Befund und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten enthält. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft.

Ihre Abteilung Vertragswesen der KZV Nordrhein