Standardtarif – Was ist das eigentlich?

Welchen Leistungsumfang hat der Standardtarif?

Der Leistungsumfang des Standardtarifs ist dem der GKV vergleichbar, aber nicht identisch. Zudem umfasst der Standardtarif auch einige darüber hinaus gehende Leistungen, z. B. FAL-Leistungen oder (unter bestimmten Voraussetzungen) eine Implantatversorgung.

Ein im Basistarif oder Notlagentarif versicherter Patient darf nur Praxen aufsuchen, die zur vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt sind. Gilt dies auch im Standardtarif?

Nein! Im Standardtarif versicherte Patienten dürfen in jeder Zahnarztpraxis versorgt werden. Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung liegt allerdings bei der KZV.

Muss jeder zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Zahnarzt im Standardtarif versicherte Patienten versorgen?

Nein! Es besteht keine Pflicht aller Vertragszahnärzte, Versicherte im Standardtarif der PKV zu behandeln. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein hat gem. § 75 Abs. 3a SGB V die zahnärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif und dem Notlagentarif Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten zahnärztlichen Leistungen sicherzustellen.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vollzieht sich die Versorgung der Standardtarifversicherten außerhalb des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Versorgung und führt die Übertragung des diesbezüglichen Sicherstellungsauftrags auf die KZV Nordrhein nicht zu einer unmittelbaren Erstreckung der gesetzlichen Behandlungsverpflichtung des Vertrags(zahn)arztes auf diese Patientengruppe.

Dennoch hat auch der im Standardtarif versicherte Patient grundsätzlich einen Anspruch auf freie Zahnarztwahl. Dies bedeutet konkret, dass die KZV Nordrhein im Einzelfall dafür Sorge zu tragen hat, dem im Standardtarif versicherten Patienten die wohnortnahe Versorgung zu den Bedingungen des
Standardtarifs zu ermöglichen.

Sofern Sie einen im Standardtarif versicherten Patienten nicht versorgen möchten, bitten wir Sie, den Patienten an die zuständige Verwaltungsstelle der KZV Nordrhein zu verweisen, damit dem Patienten von dort aus eine Praxis benannt werden kann, die nach den Bedingungen des Standardtarifs versorgt.

Bitte beachten Sie, dass eine Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst nach den Bedingungen des Standardtarifs nicht abgelehnt werden darf.

Gibt es Gebührensätze, die von der PKV maximal erstattet werden?

Zunächst ist festzustellen, dass es sich bei einem im Standardtarif versicherten Patienten trotz des beschränkten Leistungsumfangs um einen PKV-Patienten handelt. Die Abrechnung erfolgt daher nach GOZ bzw. GOÄ.

Es ist gesetzlich geregelt, dass Gebühren für die Leistungen nach der GOZ nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden dürfen.

Für Leistungen nach der GOÄ gelten teilweise andere maximale Gebührensätze. So setzt der Gesetzgeber fest, dass GOÄ-Leistungen aus dem Abschnitt M (Laboratoriumsuntersuchungen) und GOÄ-Position 437 (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung) maximal bis zum 1,16fachen des GOÄ-Gebührensatzes berechnet werden dürfen. Leistungen aus den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) dürfen nur bis zum 1,38fachen Gebührensatz berechnet werden. Für sämtliche andere GOÄ-Leistungen gilt eine Beschränkung auf den 1,8fachen GOÄ-Gebührensatz.

Zwischen der Zahnärzteschaft und dem PKV-Verband existieren keine Vereinbarungen, nach denen diese Gebührensätze unterschritten werden müssen.

Darf ich GOZ-Leistungen, die mit GKV-Leistungen vergleichbar sind, über dem 2fachen Gebührensatz mit dem Patienten abrechnen?

Die Antwort lautet: Ja! Es besteht, insbesondere auf Grund der Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles, nach unserer Auffassung immer die Möglichkeit, dass Zahnarzt und Patient gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ eine Vergütung oberhalb des 2,0-fachen Steigerungsfaktors vereinbaren.

Wir möchten hierzu insbesondere auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform sowie auf unsere Veröffentlichungen im Informationsdienst 01/2014 vom 07.03.2014 hinweisen.

Sofern es sich um eine Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst handelt, möchten wir auf Grund der Drucksituation für den Patienten von einer Änderung des Gebührensatzes indes abraten.

Dürfen mit einem Patienten Leistungen, die nicht mit GKV-Leistungen vergleichbar sind, vereinbart werden?

Entspricht bei einer im Standardtarif versicherten Person die Versorgung erkennbar nicht dem Behandlungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung, greifen die Bestimmungen des Standardtarifs zu einer Faktorenbindung nicht mehr. Der Patient hat die Behandlungskosten dann grundsätzlich privat zu tragen und muss mit seiner PKV klären, ob diese einen Zuschuss leistet. Eine solche Leistung sollte mit dem Patienten gesondert vereinbart werden.

Dies gilt nach unserer Auffassung auch bei Leistungen, die zwar Leistungsinhalt des Standardtarifs sind, aber außerhalb des Behandlungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. So sieht der Standardtarif z. B. eine Erstattung für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz, vor.

Auch hier möchten wir auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform sowie auf unsere Veröffentlichungen im Informationsdienst 01/2014 vom 07.03.2014 hinweisen.

Zudem möchten wir im Fall einer Schmerzbehandlung oder eine Versorgung im Notdienst auf Grund der Drucksituation für den Patienten von einer entsprechenden Vereinbarung abraten.

Der Leistungsumfang des Standardtarifs umfasst teilweise Leistungen, die den GKV-Leistungsumfang übertreffen (z. B. FAL-Leistungen, Implantate oder KFO-Leistungen). Bin ich in diesem Fall auch an den 2fachen Gebührenfaktor gebunden?

Nein! Bei Leistungen, die zwar Leistungsinhalt des Standardtarifs sind, aber außerhalb des Behandlungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, sind Sie nach unserer Auffassung nicht an die gesetzlich geregelten Gebührenfaktoren gebunden.

Wir möchten hier nochmals auf Ihre zivilrechtlichen Informationspflichten in Textform sowie auf unsere Veröffentlichungen im Informationsdienst 01/2014 vom 07.03.2014 hinweisen.

Immer wieder kürzt die PKV die Höhe der Erstattung. Wie kann ich den Patienten bei Streitigkeiten mit der PKV über Umfang und Höhe der Erstattung unterstützen?

Bei Streitfragen über Umfang und Höhe der Erstattung mit der PKV muss sich der Patient selbst mit dieser auseinandersetzen. Dies erfolgt grundsätzlich auf dem Zivilrechtsweg. Um in einem solchen Fall keine Kosten zu verursachen, kann dem Patienten allerdings vorgeschlagen werden, dass er sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden könne. Der Ombudsmann soll die Möglichkeit bieten, Meinungsverschiedenheiten einvernehmlich ohne ein Gerichtsverfahren zu schlichten. Er soll in jedem Stadium des Verfahrens zwischen den Beteiligten vermitteln und möglichst eine Versöhnung erreichen. Die Kontaktdaten sind auf der Homepage des PKV-Ombudsmann zu erfahren.

Wie erfolgt im Standardtarif die Erstattung bei einer prothetischen Versorgung (inkl. FAL und Implantologie)?

Im Bereich der zahnärztlichen Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse, Implantologie, Zahntechnik erfolgt eine  Erstattung in Höhe von 65 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung, Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5, Prothesen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, implantologische Leistungen  (begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz), Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen.

Dies gilt, sofern die Gebühren die gesetzlich geregelten Gebührensätze nicht übersteigen.

Für zahntechnische Leistungen erfolgt ebenfalls eine Erstattung in Höhe von 65 Prozent der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs für zahntechnische Leistungen erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien. Das heißt also, dass die PKV für zahntechnische Leistungen für den Standardtarif ein eigenes Verzeichnis eingeführt hat.

Auch werden 65 Prozent der Kosten für Sonderkunststoffe, Weichkunststoffe, Konfektionsfertigteile, Implantate, Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, Registrierbesteck bei Stützstiftregistrierung, künstliche Zähne, edelmetallhaltige Dentallegierungen und Verbrauchsmaterialien der Praxis erstattet.

Beachtenswert ist im Standardtarif zudem, dass der PKV vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen ist, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 € übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 € übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 65 Prozent, sondern zu 40 Prozent der Erstattung zugrunde gelegt.

Sollte die PKV von Ihnen verlangen einen Heil- und Kostenplan zu erstellen, dem Regelversorgung sowie die GKV-Festzuschüsse zu entnehmen sind, sind Sie, wie auch bei im Basistarif versicherten Patienten, hierzu nicht verpflichtet. Es besteht keine Rechtsgrundlage, die Sie im Falle der prothetischen Versorgung von Standardtarifversicherten zur Angabe der befundorientierten Festzuschussnummern bzw. der Befundklassen oder der Regelversorgung verpflichtet. Vielmehr kann die PKV die von ihr gewünschten Angaben auf Grundlage des Befunds selbst ermitteln. Allerdings spricht nichts dagegen, wenn Sie für den Patienten dennoch eine Planung mit den gewünschten Angaben erstellen.

Im Basistarif gibt es im Rahmen der prothetischen Versorgung ein Bonussystem, das dem der GKV vergleichbar ist. Gibt es so etwas auch im Standardtarif?

Nein! Im Standardtarif gibt es keine vergleichbaren Regelungen.

Im Basistarif gibt es vergleichbare Regelungen zur (gleitenden) „Härtefall“-Regelung im GKV-Bereich. Gilt dies auch im Standardtarif?

Nein! Im Standardtarif gibt es keine entsprechenden Regelungen.

Wie erfolgt im Standardtarif die Versorgung und Erstattung bei einer kieferorthopädischen Versorgung?

Im Standardtarif erstattet die PKV 80 Prozent der Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren die gesetzlich geregelten Gebührensätze nicht übersteigen.

Auch im Fall der kieferorthopädischen Versorgung ist der PKV vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 € übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 € übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 80 Prozent, sondern zu 40 Prozent der Erstattung zugrunde gelegt.

Wie erfolgt im Standardtarif die Versorgung und Erstattung bei einer sonstigen zahnärztlichen Versorgung?

Die Erstattung erfolgt für die Bereiche zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Prophylaxe in Höhe von 100 Prozent für konservierende und chirurgische zahnärztliche Leistungen, zahnärztliche Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, zahnärztliche Strahlendiagnostik, gezielte Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie individuelle Prophylaxe in Einzelunterweisung.

Dies gilt, sofern die Gebühren die gesetzlich geregelten Gebührensätze nicht übersteigen.

Wann ist die Versorgung einer im Standardtarif versicherten Person vor dem Beginn der Versorgung durch die PKV zu prüfen?

Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 € übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 € übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 65 Prozent, sondern zu 40 Prozent der Erstattung zugrunde gelegt.

Auch im Fall der kieferorthopädischen Versorgung ist der PKV vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 € übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 € übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 80 Prozent, sondern zu 40 Prozent der Erstattung zugrunde gelegt.

Ihre Abteilung Vertragswesen der KZV Nordrhein