FAQ: Gutachterwesen

Es handelt sich um ein normales – zwischen der KZV und den Krankenkassen geregeltes – Verfahren zur Begutachtung von ZE-Planungen und eingegliedertem Zahnersatz. Dem Gutachter sind daher alle erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Wenn Bedarf besteht, kann der Behandler an der Begutachtung teilnehmen, hierfür bitte den Gutachter kontaktieren und den Termin der Begutachtung erfragen. Aber Achtung: Grundsätzlich ist eine Teilnahme an der Begutachtung möglich, sollte der Patient jedoch nicht wollen, dass der Zahnarzt im Untersuchungsraum anwesend ist, muss dies akzeptiert werden. Ganz wichtig ist aber immer in diesem Zusammenhang die rechtzeitige Übersendung der Befundunterlagen (Röntgenaufnahmen etc.) an den Gutachter.

Das kommt darauf an …

Bei allen ZE-Planungsfällen kann durch den Zahnarzt oder die Krankenkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Obergutachten bei der KZV Nordrhein beantragt werden.

Bei Begutachtungen von eingegliedertem Zahnersatz ist zu unterscheiden zwischen der Art der Versorgung sowie der zuständigen Krankenkasse:

Handelt es sich um eine andersartige Versorgung oder einen sogenannten Mischfall, ist kein Obergutachten möglich. Bei der KZV Nordrhein kann aber auf schriftlichen Wunsch ein sogenanntes Empfehlungsverfahren durchgeführt werden.

Handelt es sich dagegen um eine Regel- oder gleichartige Versorgung, so kann

• bei vdek-Krankenkassen, IKK und SVLFG innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Obergutachten bei der KZV Nordrhein beantragt werden,
• bei AOK, BKK und Knappschaft innerhalb von einem Monat nach Zugang des Erstgutachtens ein Antrag beim Prothetik-Einigungsausschuss (PEA) gestellt werden.

Hierfür benötigt die KZV Nordrhein, Referat Gutachterwesen, lediglich einen Dreizeiler mit der „Bitte um Benennung eines Obergutachters“. Bitte fügen Sie Kopien des (abgerechneten) Heil-und Kostenplanes, des Erstgutachtens sowie des Schreibens der Krankenkasse mit Benachrichtigung über die Einleitung des Gutachterverfahrens bei. Der Obergutachter wird nach erfolgter Prüfung durch die KZV Nordrhein gegenüber dem Zahnarzt und der Krankenkasse benannt und dann durch die Krankenkasse beauftragt.

Die Kosten der Gutachten und Obergutachten trägt grundsätzlich die Krankenkasse.

In bestimmten Fällen müssen diese auf Antrag der Krankenkasse bei der KZV Nordrhein der Praxis auferlegt werden, wenn der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.

Zudem können in diesem Fall der Erfolglosigkeit auch die Kosten des Erstgutachtens bei eingegliedertem Zahnersatz dem Zahnarzt vollständig oder anteilig auferlegt werden.

Die Prüfung, inwieweit die Kosten der Praxis auferlegt werden, erfolgt durch die KZV Nordrhein.
Derzeit beträgt die Gebühr für ein Obergutachten zwischen ca. 250 Euro bis 350 Euro.

Einzelheiten zum ZE-Gutachterverfahren können Sie der Anlage 6 zum BMV-Z (Ratgeber-Band II, Klappe I-1) sowie den nordrheinischen Regelungen zum Obergutachterverfahren (Ratgeber-Band II, Klappe IV) entnehmen. Sie gelangen zu den Informationen über unsere Wissensdatenbank „Wissen to go“.

Wissen to go

Wenn Sie unsicher sind rufen Sie uns einfach an. Manchmal kann man in einem persönlichen Gespräch die Angelegenheit besser erörtern. Wir beantworten gerne Ihre Fragen und stehen Ihnen als Ansprechpartner unter den nachfolgenden Rufnummern zur Verfügung:

0211-9684-489

oder

0211-9684-376

Es handelt sich hierbei um ein geregeltes Verfahren zwischen der KZV und den Krankenkassen zur Begutachtung von KFO-Behandlungsplänen.

Dem Gutachter sind daher zeitnah und unaufgefordert innerhalb einer Woche nach Eingang des Gutachtenauftrages alle erforderlichen Unterlagen beispielsweise KFO‑Behandlungsplan, KFO-Therapieänderung oder KFO-Verlängerungsantrag, alle auswertbaren Röntgenaufnahmen (Fernröntgenseitenbild inklusive Auswertung), physische Modelle inklusive Modellauswertung, Fotos intra- und extraoral inklusive Auswertung zur Verfügung zu stellen. Bei einem kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlungsfall ist das individuell auf den Patienten abgestimmte chirurgische Konzept beizufügen.

Sollte es aufgrund von Krankheit oder Urlaub zu Verzögerungen kommen, so ist die Krankenkasse sowie der Gutachter unverzüglich zu informieren.

Bei allen KFO-Planungsfällen kann gegen die Entscheidung des Gutachters innerhalb eines Monats nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens eingelegt werden.

Hierfür benötigt die KZBV innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich einen Einspruch sowie alle dazugehörigen Behandlungsunterlagen. Der Einspruch muss ausreichend begründet sein. Der für den zu begutachtenden Fall zuständige Obergutachter wird vom Fachberater der KZBV bestimmt.

Der Einspruch ist an folgende Adresse zu richten:

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

Universitätsstr. 73

50931 Köln

Postfach 410169

50861 Köln

Die Kosten eines Gutachtens trägt die jeweilige Krankenkasse.

Dies gilt auch für die Kosten des Obergutachtens, es sei denn, der Einspruch des Zahnarztes bleibt erfolglos. In diesem Fall hat der Zahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen.

Einzelheiten zum KFO-Gutachterverfahren können Sie der Anlage 4 zum BMV-Z (Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der kieferorthopädischen Behandlung) entnehmen.