FAQ: Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte

Der Heilmittelkatalog Zahnärzte bietet eine schnelle Orientierung bezüglich der Indikationsgruppen mit entsprechender Leitsymptomatik, dem Therapieziel, den in Frage kommenden Heilmitteln und der möglichen Verordnungsmenge.

Unter einem Verordnungsfall versteht man alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten auf Grund derselben Indikation und derselben Indikationsgruppe aus dem Heilmittelkatalog Zahnärzte. (§ 6 Abs. 1 S. 1 HeilM-RL ZÄ)

Seit dem 01.01.2021 entfällt der Regelfall mit Erst- und Folgeverordnung.​​​​​​

Unter der orientierenden Behandlungsmenge versteht man die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. (§ 6 Abs. 2 HeilM-RL ZÄ)

Der Heilmittelkatalog Zahnärzte (Übersicht Indikationsgruppen / Verordnungsmenge) legt je nach Indikation die orientierende Behandlungsmenge fest. (§ 6 Abs. 2 HeilM-RL ZÄ) 

Für die Indikationsgruppe CD1 gilt z.B. eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu 18 Einheiten.
Für die Indikationsgruppe CD2 gilt z.B. eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu 30 Einheiten.

Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen oder strukturellen Schädigung ist es erforderlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge auszuschöpfen.

Der Heilmittelkatalog Zahnärzte (Übersicht Indikationsgruppen / Verordnungsmenge) legt je nach Indikation die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung fest; § 6 Abs. 4 S. 1 HeilM-RL ZÄ. 

Für die Indikationsgruppe CD1 gilt z.B. eine Höchstmenge von bis zu 6 Einheiten / Verordnung.
Für die Indikationsgruppe CD2 gilt z.B. eine orientierende Behandlungsmenge von bis zu 10 Einheiten / Verordnung.

Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen oder strukturellen Schädigung ist es erforderlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge auszuschöpfen.

Der Vertragszahnarzt muss vor jeder Verordnung in Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot prüfen, ob das angestrebte Behandlungsziel im konkreten Behandlungsfall auch durch andere Therapiemaßnahmen (z. B. Arzneimittel, Schienentherapie, usw.) erreicht werden kann. (§ 8 Abs. 1)

Im Rahmen eines Verordnungsfalles können mehrere Verordnungen getätigt werden. Hierbei sind die orientierende Behandlungsmenge und die Frist von 6 Monaten bzgl. eines neuen Verordnungsfalles (§ 6 Abs. 1 S. 5 HeilM-RL ZÄ)  zu beachten.

Bei Überschreitung der orientierenden Behandlungsmenge sind die individuellen medizinischen Gründe in die Patientendokumentation des Zahnarztes zu übernehmen.

Ein neuer Verordnungsfall liegt vor, wenn seit der letzten Verordnung (Datum der Verordnung) 6 Monate vergangen sind, in denen keine weitere Verordnung in diesem Verordnungsfall ausgestellt wurde. (§ 6 Abs. 1 S. 5 HeilM-RL ZÄ)

Konnte das angestrebte Therapieziel mit der orientierenden Behandlungsmenge nicht erreicht werden, sind weitere darüberhinausgehende Verordnungen möglich, die demselben Verordnungsfall zuzuordnen sind. In diesem Fall sind die individuellen medizinischen Gründe in die Patientendokumentation des Zahnarztes zu übernehmen.

Ein Genehmigungsverfahren ist nicht mehr erforderlich. (§ 6 Abs. 3 HeilM-RL ZÄ)

In medizinisch begründeten Ausnahmefällen kann ein vorrangiges Heilmittel auch als zusammenhängende Behandlung (Doppelbehandlung) verordnet und erbracht werden. Dies kommt in der Regel nur bei den Diagnosegruppen CD2, ZNSZ und SCZ in Betracht. Wenn eine Doppelbehandlung verordnet werden soll, ist ein entsprechender Eintrag im Feld „Weitere Hinweise“ auf dem Vordruck vorzunehmen. (§ 10 Abs. 5 HeilM-RL ZÄ)

Hierzu bitte die Ausfüllhinweise der KZBV beachten: Ausfüllhinweise zum Vordruck "Zahnärztliche Heilmittelverordnung"

Die folgenden Angaben sind auf dem Vordruck vorzunehmen:

• Angaben zu Krankenkasse, Versicherten und Zahnarzt
• Zuzahlungsfrei bzw. Zuzahlungspflichtig
• Dringlicher Behandlungsbedarf (falls erforderlich)
• Hausbesuch (Ja / Nein)
• Therapiebericht (falls gewünscht)
• Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
  • Vorrangiges Heilmittel
  • Ergänzendes Heilmittel (falls erforderlich)
• Therapiefrequenz (Anzahl pro Woche)
• Verordnungsmenge
• Indikationsschlüssel
• Diagnose mit Leitsymptomatik, ggf. therapierelevante Befunde, ggf. Spezifizierung der Therapieziele
• Weitere Hinweise (falls erforderlich; z.B. Doppelbehandlung und langfristiger Heilmittelbedarf)

Die Felder für den ICD-10 Code sind vom Vertragszahnarzt nicht auszufüllen. Die Diagnose ist als Freitext anzugeben.

Für das Ausfüllen des Vordrucks 9 "Zahnärztliche Heilmittelverordnung" gelten die in Anlage 14b zum BMV-Z enthaltenen Regelungen. Nach § 11 der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte erfolgt eine Heilmittelverordnung ausschließlich auf dem vereinbarten Vordruck. Verordnungsvordrucke können alternativ vom Vertragszahnarzt auch selbst mittels EDV technisch erstellt werden. Hierbei dürfen jedoch Inhalt, Aufbau und Struktur sowie die vorgegebenen Zeilenabstände nicht verändert werden, vgl. Abschnitt A Ziff. 1 Satz 7 Anlage 14b BMV-Z. Die hierfür anfallenden Kosten werden von den Krankenkassen allerdings nicht übernommen. Weiterhin muss der Vordruck maschinell auswertbar, also beleglesefähig erstellt sein.

Bei Beachtung der oben genannten Voraussetzungen ersetzt der Ausdruck (im PVS) mit schwarzer Schrift auf weißem DIN-A4-Blanko-Blatt den vertraglich vereinbarten Vordruck zulässig und kann seitens des Heilmittelerbringers für die Abrechnung mit den Krankenkassen genutzt werden. Wird die Erstellung des Vordruckes mittels EDV vorgenommen, ist auch die Rückseite (S.2) des Vordruckes vom Vertragszahnarzt auszudrucken. Diese dient ausschließlich Abrechnungszwecken des Heilmittelerbringers und ist vom Vertragszahnarzt nicht auszufüllen.

Diese bisher bereits praktizierte Verfahrensabsprache ist zwischen der KZBV, dem GKV-SV und den maßgeblichen Verbänden der Heilmittelerbringer abgestimmt worden. (Siehe Informationsdienst 07/2021)

Der Wunsch der Patienten oder Heilmittelerbringer auf Ausstellung einer Verordnung ist für die Entscheidung der Verordnung unerheblich.

Der verordnende Vertragszahnarzt muss prüfen, ob die Voraussetzungen der zahnärztlichen Heilmittelverordnung vorliegen. Die Verordnung eines Heilmittels ist nur geboten, wenn die jeweilige krankheitsbedingte strukturelle oder funktionelle Schädigung des Mund- und Kieferbereichs und gegebenenfalls der Hilfsmuskulatur des craniomandibulären Systems nicht durch zahnmedizinische Maßnahmen selbst beseitigt werden kann. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist bei jeder Verordnung zu beachten.

Die Behandlung durch die Heilmittelerbringer hat innerhalb von 28 Kalendertagen nach Verordnung durch die Vertragszahnärztin oder den Vertragszahnarzt zu beginnen. Kann die Heilmittelbehandlung in den genannten Zeitraum nicht begonnen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Liegt ein dringlicher Behandlungsbedarf vor, hat die Behandlung spätestens innerhalb von 14 Kalendertagen zu beginnen. Dies ist auf der Verordnung kenntlich zu machen. (§14 HeilM-RL ZÄ)

Auch wenn die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen wird, ohne dass eine angemessene Begründung vorliegt, verliert die Verordnung Ihre Gültigkeit. (§ 15 Abs. 3 HeilM-RL ZÄ)

Wenn die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen wird, ohne dass eine angemessene Begründung vorliegt, verliert die Verordnung Ihre Gültigkeit. (§ 15 Abs. 3 HeilM-RL ZÄ)

Ein Honorar für das Ausstellen der Heilmittelverordnung ist im BEMA nicht vorgesehen.

Nein. Für die vertragszahnärztliche Heilmittelverordnung besteht keine Richtgrößenvereinbarung.

Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn sich aus der zahnärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der strukturellen/funktionellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen, der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf der oder des Versicherten ergeben. (§ 7 Abs. 1 S. 2 HeilM-RL ZÄ)

Der langfristige Heilmittelbedarf stellt einen Ausnahmefall dar. Beim Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfes kann eine Begründung im Feld „Weitere Hinweise“ eingetragen werden.

Die Krankenkasse entscheidet auf Antrag der oder des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V vorliegt und die notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können. Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von vier Wochen, gilt die Genehmigung als erteilt. Eine eventuelle Befristung der Entscheidung darf nicht unter einem Jahr liegen. Dem Antrag ist die Heilmittelverordnung in Kopie beizufügen.