FAQ: Kooperationsverträge

Bei Kooperationsverträgen nach §§ 119 b Absatz 1, 87 Absatz 2 j SGB V handelt es sich um Kooperationen zwischen vertragszahnärztlichen Leistungserbringern und stationären Pflegeeinrichtungen zur zahnärztlichen und pflegerischen Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen.

Ziel eines solchen Kooperationsvertrags ist es, Vertragszahnärzte und Pflegeeinrichtungen sowie die an der Versorgung der Bewohner beteiligten Berufsgruppen optimal miteinander zu vernetzen und die Zusammenarbeit effizient zu stärken. Auf diese Weise soll eine regelmäßige und umfassende Betreuung der Pflegebedürftigen sichergestellt und eine verbesserte zahnärztliche Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen erreicht werden. Kooperationsverträge dienen mit u. a. regelmäßigen Kontroll- und Bonusuntersuchungen insbesondere einer Verbesserung der präventiven Versorgung. Es wird aber auch die Möglichkeit geschaffen, zahnmedizinische Erkrankungen zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und damit die Lebensqualität der Pflegebedürftigen zu erhalten.

Ein Kooperationsvertrag berücksichtigt daher die besonderen Bedürfnisse in stationären Pflegeeinrichtungen und soll es dem Zahnarzt erleichtern, zu den Patienten zu kommen, wenn diese nicht mehr selbst in die Praxis gelangen können. Kooperationsverträge erleichtern zudem in ihrer Ausgestaltung die Kommunikation mit der stationären Pflegeeinrichtung, ermöglichen dadurch geregelte Abläufe sowie regelmäßige und rechtzeitige Termine. Sie strukturieren die erforderlichen Maßnahmen seitens des Zahnarztes und der stationären Pflegeeinrichtung und ermöglichen somit eine systematische und effiziente Versorgung und Betreuung in der stationären Pflegeeinrichtung.

Ein Kooperationsvertrag kann in viele Richtungen positiv wirken. Vor allem gelingt es aber, die Verbesserung der zahnärztlichen Versorgung und Mundgesundheit der Bewohner von Pflegeeinrichtungen zu erreichen.

Durch den Abschluss eines Kooperationsvertrags wird die Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Pflegeeinrichtung gestärkt, indem es zu geregelten und somit auf lange Sicht zu routinierteren Abläufen kommt, bei denen jeder Beteiligte seine Rolle und Aufgabe genau kennt. Regelmäßige und rechtzeitige Terminabstimmung und die Durchführung regelmäßiger Untersuchungen sowie einfacher Behandlungen werden ermöglicht und somit die zahnärztliche Versorgung und die Mundgesundheit der Bewohner in Pflegeeinrichtungen verbessert. Zahnmedizinische Erkrankungen können vermieden, frühzeitig erkannt und behandelt und so die Lebensqualität älterer Menschen und Pflegebedürftiger erhalten bzw. verbessert werden.

Das Pflegepersonal wird unterstützt, denn ein weiterer Vorteil des Kooperationsvertrags ist die individuelle Schulung und Anleitung des Pflegepersonals für Maßnahmen zum Erhalt oder zur Förderung der Mundgesundheit. Darüber hinaus können die Vor-Ort-Untersuchungen durch den Zahnarzt Schmerzen, Beschwerden oder Folgeerkrankungen reduzieren bzw. vermindern und so unnötige Krankenhausaufenthalte und damit verbundene Krankentransporte vermieden werden.

Gleichwohl bleiben Sie als Kooperationszahnarzt in Ihren (zahn)ärztlichen Entscheidungen frei und unabhängig; an Weisungen von Nichtärzten sind Sie nicht gebunden. Auch das Recht des Patienten auf freie (Zahn-)Arztwahl wird durch den Abschluss eines Kooperationsvertrags nicht berührt.

Letztlich sind auch finanzielle Anreize durch höhere Vergütungsansprüche bei Vorliegen eines Kooperationsvertrags geschaffen worden. 

Gerne können Sie proaktiv an eine stationäre Pflegeeinrichtung, die Sie vielleicht schon (seit längerer Zeit) ohne Kooperationsvertrag betreuen bzw. die Sie immer mal wieder auf Zuruf der Pflegeeinrichtung besuchen oder die Ihnen aufgrund der Nähe zu Ihrer Praxis bereits bekannt ist, herantreten und dieser den Abschluss von Kooperationsverträgen anbieten.

Zunächst ist zu beachten, dass ein Kooperationsvertrag nur mit (teil-/voll)stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI abgeschlossen werden kann, und dies derzeit auch nur, wenn diese durch eine formale Zulassung in den Bereich der sozialen Pflegeversicherung integriert sind. Mit anderen Einrichtungen, wie z. B. Krankenhäusern, Einrichtungen der Eingliederungshilfe oder des betreuten Wohnens sind derzeit leider noch keine Kooperationsverträge nach § 119 b Abs. 1 SGB V möglich.

Als Vertragspartner auf Seiten der Leistungserbringer kommen nur solche Personen in Betracht, die gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen. Dies sind zugelassene Zahnärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Zahnärzte und ermächtigte Einrichtungen. Der Abschluss eines Kooperationsvertrags von einem lediglich angestellten Zahnarzt ist somit nicht möglich. Im Fall einer Berufsausübungsgemeinschaft kann so z. B. sowohl die Berufsausübungsgemeinschaft als auch ein in der Berufsausübungsgemeinschaft tätiger Vertragszahnarzt eigenständig einen Kooperationsvertrag abschließen.

An den Inhalt eines Kooperationsvertrags werden besondere Anforderungen gestellt. Die Anforderungen an einen Kooperationsvertrag nach § 119 b Abs. 1 SGB V sind in der auf Bundesebene zwischen Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverband Bund der Krankenkassen getroffenen Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen festgelegt. Diese ist im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe auf Bundesebene vereinbart worden. Die Vereinbarung finden Sie als Anlage 12 zum BMV-Z auf den Seiten der KZBV oder auf  myKZV. 

Die Rahmenvereinbarung gibt vor, welche Inhalte sich in den Bestimmungen des Kooperationsvertrags wiederfinden müssen, und legt dabei zwingende Anforderungen fest, lässt aber auch Raum für fakultative Regelungen zwischen Kooperationszahnarzt und Pflegeeinrichtung.

Der Kooperationsvertrag muss zum einen die in der Rahmenvereinbarung niedergelegten

• Qualitäts- und Versorgungsziele (§ 2 der Rahmenvereinbarung),
• Kooperationsregeln (§ 3 der Rahmenvereinbarung) sowie
• Aufgaben des Kooperationszahnarztes (§ 4 der Rahmenvereinbarung)

umfassen.

Zum anderen ist in dem Kooperationsvertrag darüber hinaus verbindlich zu regeln, dass die Vertragspartner auch im Rahmen des Kooperationsvertrags weder ein Entgelt noch sonstige wirtschaftliche Vorteile für die Zuweisung von Versicherten im Sinne der §§ 73 Abs. 7 sowie 128 Abs. 2 Satz 3 SGB V versprechen oder gewähren dürfen.

Was sind die Qualitäts- und Versorgungsziele?

Um das Ziel der Sicherstellung einer regelmäßigen, die besonderen Bedürfnisse von pflegebedürftigen Versicherten berücksichtigenden vertragszahnärztlichen Versorgung zu erreichen, umfasst der Kooperationsvertrag folgende allgemeine Qualitäts- und Versorgungsziele:

• Erhalt und Verbesserung der Mundgesundheit einschließlich des Mund- und Prothesenhygienestandards und damit Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (u. a. Schmerzfreiheit, Essen, Sprechen, soziale Teilhabe).
• Vermeiden, frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Erkrankungen des Zahn-, Mund- und Kieferbereichs.
• Regelmäßige Kontroll- und Bonusuntersuchungen.
• Zeitnahe, den Lebensumständen des Pflegebedürftigen Rechnung tragende Behandlung bzw. Hinwirken auf eine solche Behandlung.
• Verminderung der beschwerdeorientierten Inanspruchnahme, Vermeiden von zahnmedizinisch bedingten Krankentransporten und Krankenhausaufenthalten.
• Stärkung der Zusammenarbeit und Verbesserung des Informationsaustauschs zwischen den an der Pflege sowie der medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung der Bewohner beteiligten Berufsgruppen, den Bewohnern/gesetzlichen Vertretern sowie deren Angehörigen.

Die Aufgaben des Kooperationszahnarztes umfassen unter anderem konkrete zahnärztliche Leistungen hinsichtlich Diagnostik, Präventionsmaßnahmen, weiterer Maßnahmen und zahnärztlicher Fortbildung wie auch der Information, Kooperation, Koordination und Therapie.

So soll bis zu zweimal jährlich eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stattfinden und die Untersuchung im Bonusheft bestätigt werden. Weitere präventive Maßnahmen sind die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die die Beurteilung des Pflegezustands der Zähne, des Zahnfleisches, der Mundschleimhaut sowie des Zahnersatzes umfasst, und die Erstellung des individuellen Mundgesundheitsplans, der in den Vordruck nach Anlage 2 der Rahmenvereinbarung eingetragen wird, sowie die Mundgesundheitsaufklärung, bei der über die Inhalte des Mundgesundheitsplans aufgeklärt wird. Als weitere Maßnahmen sind zudem das Beseitigen aller natürlichen bzw. iatrogenen Reizfaktoren an den Zähnen und am Zahnersatz sowie das zweimal jährliche Entfernen harter Zahnbeläge niedergelegt.

Im Kooperationsvertrag finden sich zudem Bestimmungen zu konsiliarischen Erörterungen mit Ärzten und Zahnärzten, zum Unterrichten der Pflegeeinrichtung über Befunde, die nicht im Rahmen der Besuchstätigkeit behandelt werden können, zu Kooperationsgesprächen im Hinblick auf Strukturen und Abläufe, die der Mundgesundheit der Bewohner förderlich sind, sowie zur weiteren Therapie wie zur Behandlung bzw. zum Hinwirken auf eine Behandlung entsprechend dem festgestellten Behandlungsbedarf.

Die Kooperationsleistung des Kooperationszahnarztes besteht in der Unterstützung der stationären Pflegeeinrichtung bei der Wahrnehmung der ihr obliegenden Aufgaben hinsichtlich der Mundgesundheit der Pflegebedürftigen. Er informiert das Pflegepersonal über Behandlungsnotwendigkeiten und Maßnahmen zum Erhalt der Mundgesundheit und leitet es gegebenfalls auch praktisch an, die vorgeschlagenen Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweise zu Besonderheiten der Zahnpflege und zur Pflege/Handhabung des Zahnersatzes umzusetzen.

Damit der Zahnarzt seinen Aufgaben im Rahmen des Kooperationsvertrags nachkommen kann, ist auch eine Unterstützung durch die Pflegeeinrichtung erforderlich. So umfassen die Kooperationsleistungen der Pflegeeinrichtung, dass sie den Kooperationszahnarzt zeitnah über Bewohner, die eine Betreuung wünschen, informiert. Zudem ermöglicht sie eine regelmäßige Betreuung der Pflegebedürftigen, indem sie geeignete Rahmenbedingungen schafft. Zum Beispiel gewährt sie für die Durchführung der Besuche in geeigneter Form Zugang zu den Räumlichkeiten und benennt einen konkreten verantwortlichen Ansprechpartner. Sofern es für die Beurteilung eventueller Behandlungsrisiken und des Behandlungserfolgs erforderlich ist, stellt die Pflegeeinrichtung dem Zahnarzt – natürlich unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen – auch medizinische Unterlagen des Pflegebedürftigen sowie die Kontaktdaten der behandelnden Zahnärzte und Ärzte des Pflegebedürftigen zur Verfügung.

Es ist dabei von beiden Vertragspartnern zu berücksichtigen, dass die Organisation der zahnärztlichen Versorgung nur gemeinsam und nur unter angemessener Berücksichtigung der betrieblichen Abläufe und personellen Ressourcen sowohl in der Praxis als auch der Pflegeeinrichtung auszugestalten ist.

Ein Kooperationsvertrag kann auch weitere Inhalte umfassen. Insbesondere die in der Rahmenvereinbarung lediglich als fakultative Bestandteile des Kooperationsvertrags vorgesehenen Regelungen bieten sich für eine individuelle Gestaltung an.

So kann in dem Kooperationsvertrag geregelt werden, dass die stationäre Pflegeeinrichtung relevante Unterlagen, wie z. B. das Bonusheft, für die Pflegebedürftigen aufbewahrt und sie dem Kooperationszahnarzt zur Verfügung stellt. Darüber hinaus kann ein regelmäßiger Besuchsturnus ohne anlassbezogene Anforderung eines Besuchs vereinbart werden, und es können Regelungen zur Rufbereitschaft und zur Laufzeit und Kündigung des Kooperationsvertrags getroffen werden.

Möchten Sie bei Abschluss eines Kooperationsvertrags sichergehen, dass keine der unabdingbaren Voraussetzungen fehlt, können Sie gerne auf einen Mustervertrag zurückgreifen, der den zwingend vorgeschriebenen Mindestvoraussetzungen der Rahmenvereinbarung nach § 119 b Absatz 2 SGB V entspricht und Raum für die Regelung der fakultativen Bestimmungen lässt.

Sie leiten den Vertrag der KZV Nordrhein zur Prüfung zu (eine Kopie, per E-Mail an koop-bericht(at)kzvnr.de, an die KIM Adresse vertragswesen(at)kzv-nordrhein.kim.telematik oder per Fax an 0211-9684-383). Erfüllt der abgeschlossene Kooperationsvertrag die in der Rahmenvereinbarung festgelegten Mindestanforderungen, stellt die KZV Nordrhein innerhalb weniger Tage konstitutiv die Abrechnungsberechtigung der Leistungen nach § 87 Absatz 2j SGB V (BEMA-Positionen 154, 155, 172 a und b, 182 a und b) auf der Grundlage des Vertrags fest. Zudem erhalten Sie von der KZV Nordrhein eine spezielle Nummer (SPE-Nummer), die bei der Abrechnung der besonderen Kooperationsleistungen anzugeben ist.

Um die Entwicklungen im Zusammenhang mit Kooperationsverträgen beobachten und bewerten zu können, hat der Gesetzgeber in § 119 b SGB V ein Berichtswesen festgelegt, dem die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und diese gegenüber der Bundesregierung nachkommen müssen.

Aus diesem Grund ist seitens der Zahnärzte mit Kooperationsvertrag jeweils zum Ende eines Kalenderjahrs die Zahl der in der jeweiligen Pflegeeinrichtung betreuten Patienten gegenüber der KZV Nordrhein zu dokumentieren. Dies kann einfach und unkompliziert durch Ausfüllen und Übermittlung des sogenannten Berichtsbogens nach Anlage 1 der Rahmenvereinbarung erfolgen. Hierfür steht Ihnen auch auf myKZV ein Online-Formular zur Verfügung, welches Sie in dem Bereich ►Dokumente unter ►Online Formulare ►Allgemein ►Berichtsbogen Kooperationsverträge finden.

Prinzipiell können auch mit verschiedenen Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge abgeschlossen werden. Eine ausdrückliche Beschränkung auf nur einen Kooperationsvertrag oder eine bestimmte Maximalzahl gibt es nicht. Jedoch ist zu beachten, dass durch den Abschluss mehrerer Kooperationsverträge und den dadurch entstehenden Betreuungsmehraufwand die vertragskonforme Betreuung der Patienten in den stationären Pflegeeinrichtungen und zugleich die ordnungsgemäße Betreuung der Patienten am Praxissitz gleichwohl gewährleistet sein muss.

Die KZV Nordrhein bietet die Möglichkeit, sich generell für die Vermittlung zum Abschluss eines Kooperationsvertrags mit einer stationären Pflegeeinrichtung bei der KZV Nordrhein registrieren zu lassen.

Stationäre Pflegeeinrichtungen sind nach § 119 b Absatz 1 SGB V bei entsprechendem Bedarf zum Abschluss von Kooperationsverträgen verpflichtet, und die KZV Nordrhein hat im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags auf Antrag der Pflegeeinrichtung Kooperationsverträge zu vermitteln. Für den Fall, dass eine stationäre Pflegeeinrichtung einen Antrag auf Vermittlung von Kooperationsverträgen bei der KZV Nordrhein stellt, können Sie gegebenenfalls bei einer Registrierung als geeigneter interessierter Kooperationszahnarzt der stationären Pflegeeinrichtung für den Abschluss eines Vertrags benannt werden. Eine Registrierung ist auf myKZV möglich.