FAQ: Prüfwesen

In Nordrhein wird die 100-Fall-Statistik seit dem Jahr 2008 nicht mehr veröffentlicht. Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die 100-Fall-Statistik in Nordrhein nicht erforderlich, da die Regelprüfmethode die repräsentative Einzelfallprüfung ist, bei der die Behandlungsfälle, und nicht die Häufigkeit der Abrechnung von Leistungen im Verhältnis zur Vergleichsgruppe im Vordergrund stehen. Wichtig ist die sorgfältige und schlüssige Dokumentation der Leistungen, damit bei einer nachträglichen Prüfung die Indikation für die Leistungserbringung sowie die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit dargelegt werden kann.

Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung können an die Mitarbeitenden der Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen Nordrhein gerichtet werden: 

• Frau Grapperhaus: 0211-9684-390,
• Frau Hesse: 0211-9684-392,
• Frau Neuß: 0211-9684-357,
• Frau Schuppe: 0211-9684-398,
• Frau Yalcindag: 0211-9684-492.

Die vertragszahnärztlichen Leistungen unterliegen der gesetzlichen Budgetierung.

Dies hat zur Folge, dass den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen nur begrenzte Vergütungen zur Verfügung gestellt werden, was die KZV Nordrhein bei der Verteilung der Gesamtvergütung über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu berücksichtigen hat.

Den Honorarverteilungsmaßstab finden Sie unter: 

https://www.kzvnr.de/praxis/abrechnung-honorar/honorarverteilungsmassstab.

Der Vorstand gibt regelmäßig mit dem Informationsdienst die aktuellen Honorargrenzen bekannt. Änderungen der Honorargrenzen entfalten Rückwirkung für das gesamte HVM-Jahr. In den ersten drei Quartalen eines Jahres sind die Honorargrenzen vorläufig. Erst mit der Abrechnung des 4. Quartals werden die Honorargrenzen eines Jahres endgültig festgesetzt. Damit Sie sich einen Überblick verschaffen können, ob Sie die Honorargrenzen bei den von Ihnen erbrachten Leistungen überschreiten, hat die KZV für die Berechnung des vorläufigen praxisindividuellen Gesamtkontingents einen HVM-Rechner in myKZV.de (zu finden bei Finanz/Statistik) eingerichtet.

Fragen zum HVM können an folgende Mitarbeitende der KZV Nordrhein gerichtet werden: 

• Herr Eich: 0211-9684-249 und
• Frau Arpa: 0211-9684-248.

Der Versicherte ist grundsätzlich verpflichtet, die elektronische Gesundheitskarte (eGK) mitzuführen und auf Verlangen vorzulegen. Der Zahnarzt ist grundsätzlich verpflichtet, die Daten der eGK (im Folgenden Versichertenkarte genannt) mindestens einmal im Behandlungsfall einzulesen.

In einigen abschließend geregelten Ausnahmefällen, in denen es nicht möglich ist, die Versichertenkarte einzulesen, besteht die Möglichkeit, vertragszahnärztliche Leistungen über das sogenannte Ersatzverfahren abzurechnen.

Als zulässige Ausnahmefälle gemäß den geltenden Vereinbarungen sind folgende Begründungen anerkannt:

• Karten- bzw. Lesegerätdefekte bzw. das Fehlen eines mobilen Kartenterminals bei aufsuchender Versorgung, 
• die Vorlage eines schriftlichen Anspruchsnachweises oder 
• sonstige Sonderfälle (z. B. telefonische Konsultation, telemedizinischer Zahnarzt-Patienten-Kontakt, Konsil).

Die bloße Nicht-Vorlage der Versichertenkarte durch den Patienten – beispielsweise aufgrund Vergesslichkeit – berechtigt für sich genommen nicht zur Durchführung des Ersatzverfahrens.

Kann eine Versichertenkarte nicht eingelesen werden, so ist in den Fällen, in denen berechtigterweise das Ersatzverfahren angewandt werden kann, wie folgt vorzugehen:

a) Aufgrund der vorgelegten Versichertenkarte oder von Unterlagen in der Patientendatei oder von Angaben des Versicherten sind zunächst die folgenden Daten zu erheben:

• Name des Versicherten,
• Bezeichnung der Krankenkasse,
• Geburtsdatum des Versicherten,
• Versichertennummer,
• Wohnort des Versicherten (und nach Möglichkeit die Postleitzahl des Wohnortes).

b) Die Unterschrift mit Datum des Versicherten bestätigt das Bestehen der Mitgliedschaft. Auch wenn vom Patienten ein anderer Anspruchsnachweis von einer Krankenkasse vorgelegt wird, hat der Versicherte mit Datum und Unterschrift das Bestehen der Mitgliedschaft zu bestätigen.

Fragen zur Plausibilitätsprüfung können an die Mitarbeitenden der Plausibilitätsprüfung gerichtet werden: 

• Frau Dickmann: 0211-9684-476,
• Frau Goertz: 0211-9684-366,
• Frau Marxen: 0211-9684-467,
• Frau Mengel: 0211-9684-468,
• Frau Spelter: 0211-9684-475.