Abteilung Prüfwesen

Zu den grundlegenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, unter denen die vertragszahnärztliche Versorgung durch die KZV Nordrhein sichergestellt wird, gehört das in den §§ 12 und 70 SGB V festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot. Abgerechnet werden können nur Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und notwendig sind. Vor diesem Hintergrund entsteht ein Konflikt zwischen der grundsätzlichen Berechtigung des Vertragszahnarztes, alle ihm als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden, und der Forderung, nicht zu Lasten der Krankenkassen überflüssige oder unnötig aufwändige Verfahren abzurechnen.

Nach der Änderung der Verfahrensordnung zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung in Nordrhein zum 01.01.2008 erfolgt die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung durch die von der KZV Nordrhein und den Krankenkassen gebildete Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen Nordrhein bei der KZV Nordrhein.

Vorbereitung des Sichtungsverfahrens

Für die Auffälligkeitsprüfung bereitet die Abteilung Prüfwesen das Sichtungsverfahren vor, indem sie ausgewählten Vertretern der KZV Nordrhein und der Krankenkassen für die Sichtung anonymisierte 100-Fall-Statistiken für KCH-Leistungen auszugsweise aus den Vergleichsgruppen der Vertragszahnärzte und der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen zur Verfügung stellt. Die in der Sichtung einvernehmlich aufgegriffenen Abrechnungen einzelner vertragszahnärztlicher Praxen werden dann an die Prüfungsstelle weitergeleitet.
Für die Stichprobenprüfung werden 2% der zugelassenen Vertragszahnärzte nach dem Zufallsprinzip ermittelt und ebenfalls an die Prüfungsstelle weitergeleitet. Das sich anschließende Verfahren vor der Prüfungsstelle und gegebenenfalls auch weiter vor dem Beschwerdeausschuss bis hin zu eventuellen Gerichtsverfahren begleitet die Abteilung Prüfwesen administrativ.

Ermittlung von Rückforderungsbeträgen

Soweit ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die einzelne Praxis zu einer Honorarkürzung führen sollte, ermittelt die Abteilung Prüfwesen für die Bescheide der Prüfungsstelle, die den Kürzungsumfang in Punkten beschreiben, die daraus resultierenden Rückforderungsbeträge in EUR. Bei der Ermittlung der Kürzungsbeträge werden eventuell für diesen Zeitraum bereits vorliegende Honorareinbehalte aufgrund der Honorarverteilungsregelungen zu Gunsten der Praxis berücksichtigt.

Das Aufgabengebiet der Abteilung Prüfwesen erstreckt sich weiter auf die Bearbeitung von Prüfanträgen zur Überprüfung der PAR-Abrechnung und auf die Beantwortung von Abrechnungsfragen zu chirurgischen Leistungspositionen. Die Abteilung Prüfwesen setzt weiter die Beschlüsse und Vergleiche der Prüfgremien um und realisiert sonstige Honorarkürzungen. Vertragszahnärzte können sich mit allgemeinen Fragen zur Wirtschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeitsprüfung, zum Verfahrensablauf sowie zum Sprechstundenbedarf an die Abteilung Prüfwesen wenden.

Verfahren der Prüfungsstelle

Das Verfahren vor der Prüfungsstelle soll hier in einigen wesentlichen Punkten charakterisiert sein:
Die Prüfungsstelle führt Prüfungen nach Stichproben und Auffälligkeitsprüfungen durch. Die Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise durch die Prüfungsstelle erfolgen grundsätzlich nach der Methode der repräsentativen Einzelfallprüfung. Sowohl die Prüfung nach Stichproben als auch die Auffälligkeitsprüfung können zu den folgenden Ergebnissen führen:

  • das Verfahren wird ohne Maßnahmen beendet,
  • es findet ein Gespräch zwischen dem Berichterstatter und dem Vertragszahnarzt statt,
  • es findet ein Prüfgespräch mit dem Berichterstatter, einem weiteren zahnärztlichen Berater sowie bis zu zwei sachkundigen Vertretern der Krankenkassen statt.

Nach Abschluss des Verfahrens setzt die Prüfungsstelle das Ergebnis per Bescheid fest. Bei der Feststellung einer unwirtschaftlichen Abrechnung können Hinweise zur Abrechnung erteilt werden und/oder eine Kürzung festgesetzt werden.

Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle können der betroffene Zahnarzt, die Krankenkassen, die KZV Nordrhein und jeder betroffene Verband binnen eines Monats Widerspruch einlegen. Für die Entscheidung über den Widerspruch gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle ist der Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und der Krankenkassen Nordrhein zuständig, der ebenfalls von der KZV Nordrhein und den Krankenkassen bei der KZV Nordrhein gebildet wird.

Budgetierung/Degression

Die vertragszahnärztlichen Leistungen unterliegen der gesetzlichen Budgetierung. Dies hat zur Folge, dass den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen nur begrenzte Vergütungen zur Verfügung gestellt werden, was die KZV Nordrhein bei der Verteilung der Gesamtvergütung mittels Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu berücksichtigen hat.

Bei der sogenannten Degression sind die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gesetzlich verpflichtet, bei Zahnärzten/Kieferorthopäden, die eine zulässige Gesamtpunktmenge pro Kalenderjahr überschreiten, eine entsprechende Vergütungsminderung durchzuführen. Hierzu führt die KZV Nordrhein für jeden an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden zugelassenen, ermächtigten oder beteiligten Zahnarzt/Kieferorthopäden und jeden angestellten Zahnarzt ein Punktekonto. Zu den Themengebieten Budgetierung/Degression beantworten Jutta Spickenreither und Ulrich Eich gerne Ihre Fragen.

Ansprechpartner der Abteilung Prüfwesen

Sabine Neumann, Leiterin Prüfwesen