Prüfwesen

Abteilung Prüfwesen

Plausibilitätsprüfung

Seit 2012 gehört die Plausibilitätsprüfung zu den Aufgaben der Abteilung Prüfwesen. Auf Basis der Regelungen in § 106d SGB V, der Rahmenvereinbarung der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes und der Vereinbarung über den Inhalt und die Durchführung der Prüfung der Abrechnung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität für den Bereich der KZV Nordrhein werden die KCH-Abrechnungen der nordrheinischen Vertragszahnarztpraxen regelmäßig nach bestimmten Kriterien auf Plausibilität überprüft. Hier können Sie die aktuelle Vereinbarung zur Plausibilitätsprüfung abrufen.

Ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung stellt das ungewöhnlich häufige Abrechnen von Behandlungsfällen über das Ersatzverfahren dar. Ein ungewöhnlich häufiges Abrechnen im Ersatzverfahren liegt vor, wenn sich der Anteil der im Ersatzverfahren abgerechneten Fälle in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen auf 7 % oder mehr beläuft, mindestens jedoch fünf Fälle. Hier finden Sie Informationen zum Ersatzverfahren.

Ein weiteres Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung stellt die ungewöhnliche Fallzahlsteigerung dar. Eine ungewöhnliche Fallzahlsteigerung wird angenommen, wenn die abgerechneten Behandlungsfälle im Vergleich zum Vorjahr um 20 % oder mehr gestiegen sind. Ausgenommen hiervon sind Vertragszahnarztpraxen, die erst weniger als acht Quartale zugelassen sind oder deren KCH-Fallzahl in den letzten sieben Quartalen einschließlich des geprüften Jahres bei weniger als 35 % des Fachgruppendurchschnitts oder bei weniger als 100 Fällen lag.

Darüber hinaus kann die KZV Nordrhein ein Verfahren der Plausibilitätsprüfung einleiten, wenn sie im Einzelfall Kenntnis von Implausibilitäten erhält, die eine Überprüfung notwendig machen, sogenannte anlassbezogene Überprüfungen.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V erfolgt durch die unabhängigen Prüfgremien der Vertragspartner, die ihren Sitz bei der KZV Nordrhein haben. Informationen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss finden Sie weiter unten auf dieser Seite.

Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

Die KZV Nordrhein ist für die Verteilung der Gesamtvergütung auf die abrechnenden Vertragszahnarztpraxen zuständig. In Zeiten der Budgetierung steht der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein von den Krankenkassen nur eine begrenzte Gesamtvergütung zur Verfügung, was sie bei der Verteilung der Gesamtvergütung an die Vertragszahnarztpraxen über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu berücksichtigen hat. Den aktuell gültigen HVM finden Sie auf unseren Seiten.

Fragen zur Honorarverteilung beantwortet Ihnen die HVM-Hotline unter der Durchwahl 0211-9684-117.

Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V

In § 12 SGB V hat der Gesetzgeber festgelegt, dass nur Leistungen abgerechnet werden dürfen, die ausreichend, zweckmäßig und notwendig sind (Wirtschaftlichkeitsgebot). Vor dem Hintergrund, dass die Vertragszahnarztpraxis zum einen alle ihr als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden abrechnen kann, zum anderen aber überflüssige oder unnötig aufwändige Verfahren nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnen darf, ergibt sich ein Spannungsfeld.

Die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind selbstständige organisatorische Einrichtungen, die bei der KZV Nordrhein ihren Sitz haben. Zuständig für die Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist in erster Instanz die Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen Nordrhein. Sie wird auf begründeten Antrag der KZV Nordrhein und/oder der Krankenkassen tätig. Die Verfahrenseröffnung gegenüber der Vertragszahnarztpraxis enthält die Mitteilung, welche Auffälligkeit bzw. welche Behandlungsfälle Anlass zur Überprüfung der Abrechnung auf Wirtschaftlichkeit gegeben haben. Die Überprüfung ist jedoch nicht auf die im Antrag enthaltenen Behandlungsfälle beschränkt. In der Regel wird die Prüfung im Rahmen einer repräsentativen Einzelfallprüfung durchgeführt. Das heißt, dass der Prüfungsstelle für die geprüfte Praxis von der KZV Nordrhein 20 % der KCH-Behandlungsfälle eines Quartals, mindestens 100 Fälle, zur Verfügung gestellt werden. Die geprüfte Praxis erhält von der Prüfungsstelle die Gelegenheit, anhand der Karteikartendokumentation und Röntgenbilder Stellung zu nehmen.

Zur Vorbereitung auf mögliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen empfiehlt es sich daher für die Praxis, die zugrundeliegenden Diagnosen, die festgestellten Befunde, die im Behandlungsfall durchgeführten Maßnahmen sowie sonstige Umstände, die bestimmte Leistungen im Behandlungsfall erforderlich gemacht haben, sorgfältig in den Karteikarten zu dokumentieren. Dabei ist zu beachten, dass auch die Röntgenbefunde grundsätzlich in den Karteikarten festzuhalten sind.

Gegen Bescheide der Prüfungsstelle haben die Verfahrensbeteiligten die Möglichkeit, Widerspruch zum Beschwerdeausschuss einzulegen und den Bescheid noch einmal überprüfen zu lassen. Soweit nur die betroffene Zahnarztpraxis gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle in Widerspruch geht, kann der Ausgangsbescheid der Prüfungsstelle nicht verbösert werden.

Die Prüfvereinbarung (Verfahrensordnung) der Vertragspartner, die für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit in Nordrhein zugrunde gelegt wird, finden Sie auf unseren Seiten.

Die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss erreichen Sie wie folgt:

per E-Mail: pruefungsstelle(at)wirtschaftlichkeitspruefung-nr.de

beschwerdeausschuss(at)wirtschaftlichkeitspruefung-nr.de

über KIM: Pruefungsstelle.Wirtschaftlichkeitspruefung(at)kzv-nordrhein.kim.telematik

Beschwerdeausschuss.Wirtschaftlichkeitspruefung(at)kzv-nordrhein.kim.telematik

per Fax: 0211-9684-397 (gilt für Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss)

per Telefon: 0211-9684- (Durchwahl)

Prüfungsstelle: -390, -357, -398, -392

Beschwerdeausschuss: -362, -361

Prüfungsstellenleitung: -328, -465

Zur telefonischen Erreichbarkeit siehe auch: Ansprechpartner Prüfwesen.

Hier finden Sie ein Organigramm der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses.