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Abteilung Vertragswesen

Die von Anne Schwarz und Elvira Catikkas geleitete Vertragsabteilung der KZV Nordrhein ist unter anderem zuständig für die Weiter- bzw. Neuentwicklung von Verträgen rund um die vertragszahnärztliche Versorgung in Nordrhein, die Klärung mannigfacher Fragen rund um das gesamte Vertragsgeschehen, das Gutachterwesen in der vertragszahnärztlichen Versorgung und nicht zuletzt auch für das Disziplinarverfahren und die Abwicklung von Honorarrückforderungen aufgrund von Vertragsverletzungen. Die Vertragsabteilung ist in die zwei Bereiche Vertragswesen I (Frau Schwarz) sowie Vertragswesen II (Frau Catikkas) gegliedert.

  • Vertragswesen I deckt schwerpunktmäßig die Themenfelder Vertragsgeschehen rund um die nordrheinischen Verträge, Basis-/Standardtarif, Gutachterwesen, Sondergruppen und ZE-Regressverfahren ab.
  • Vertragswesen II beinhaltet schwerpunktmäßig die Bereiche Vertragsgeschehen rund um den Bundesmantelvertrag, Disziplinarverfahren, Kooperationsverträge, Vertragsverletzungen sowie Widerspruchsverfahren. 

Die Abteilung Vertragswesen ist Ihr Ansprechpartner für die nachstehenden Themen:

Anfragen zum Vertragsgeschehen

Der Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung orientiert sich primär am Bundesmantelvertrag sowie an ergänzenden nordrheinischen Verträgen, die zwischen der KZV Nordrhein als Vertreterin der nordrheinischen Vertragszahnärzte und den gesetzlichen Krankenkassen sowie sonstigen Kostenträgern geschlossen wurden. Im Mittelpunkt der Vertragsabteilung steht daher die Praktizierung dieser Verträge, die Beratung des Vorstandes bei der Weiterentwicklung dieser oder neuer Verträge sowie die Überwachung der Einhaltung dieser Verträge. Die Beratung der Vertragszahnärzte zu allen Vertragsfragen steht dabei ebenso im Vordergrund wie die Bearbeitung von Interpretationen oder Reklamationen seitens der gesetzlichen Krankenkassen.

Basis-/Standard- oder Notlagentarif

Als KZV haben wir die zahnärztliche Versorgung der im Basis-, Standard- oder Notlagentarif privat versicherten Patientinnen und Patienten für das Gebiet Nordrhein sicherzustellen. Auch unterstützt die Abteilung Vertragswesen Mitglieder bei Fragestellungen rund um diese Tarife.

Disziplinarverfahren

Da die KZV Nordrhein auch die Gewähr dafür zu übernehmen hat, dass die vertragszahnärztliche Versorgung den vertraglichen und gesetzlichen Vorgaben entspricht, sind in Einzelfällen auch Gespräche oder Maßnahmen erforderlich, damit alle Zahnärzte sich an diesen gesetzlichen Vorgaben orientieren. Ist die Einleitung eines Disziplinarverfahrens unumgänglich, wird hier der entsprechende Antrag an den Disziplinarausschuss formuliert und das weitere Verfahren begleitet. Bei der Vertragsabteilung ist gleichzeitig die Geschäftsstelle des Disziplinarausschusses angesiedelt. 

Gutachterverfahren

Parodontologische und zahnprothetische Behandlungen sind aufwendige Versorgungsformen, die in der Regel nicht nur mit erheblichen finanziellen Aufwendungen verbunden sind, sondern sich auch über einen längeren Zeitraum erstrecken. Sowohl vor der Genehmigung durch die Krankenkasse als auch nach der Eingliederung des Zahnersatzes kann daher ein Gutachterverfahren durchgeführt werden. 

Im Referat Gutachterwesen der Abteilung Vertragswesen werden die einvernehmlich zwischen den Krankenkassen und der KZV Nordrhein bestellten rund 250 Gutachter und Obergutachter auf dem gesamten Weg vom Bestellungsprozess bis zum Ende der Gutachtertätigkeit betreut. Hierfür stehen wir insbesondere bei Fragen zum Gutachterverfahren zur Verfügung, informieren über Aktuelles in Gutachterrundschreiben und veranstalten regelmäßig Gutachterfortbildungen.

Sie haben als behandelnder Zahnarzt Fragen? Gerne stehen wir Ihnen mit Rat und Tat zur Seite. Bei unterschiedlicher Auffassung zum Leistungsumfang bzw. zu bestehenden Mängeln können wir uns im Einzelfall vermittelnd einschalten. Darüber hinaus besteht grundsätzlich auch die Möglichkeit ein Obergutachten zu beantragen. 

Kooperationsverträge, stationäre Pflegeeinrichtung

Wird ein Kooperationsvertrag zwischen einer Zahnärztin oder einem Zahnarzt und einer Pflegeeinrichtung geschlossen, wird dieser Vertrag abschließend von uns geprüft. Bei Fragestellungen rund um das Thema Kooperationsverträge stehen wir gerne beratend zur Seite.

Sondergruppen

Die KZV Nordrhein und die KZBV haben nach dem SGB V auch die zahnärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Darüber hinaus können mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden weitere Aufgaben der zahnärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernommen werden. 

Die in diesen Bereichen auf Bundesebene von der KZBV sowie auf Landesebene von der KZV Nordrhein mit sonstigen Kostenträgern abgeschlossenen Verträge bzw. Richtlinien umfassen die Behandlung insbesondere folgender sogenannter Sondergruppen:

Asyl, Auslandskrankenversicherte, Bundespolizei, Bundeswehr, Jugendhilfe, Landespolizei, Sozialhilfe, Unfallverletzte und Berufserkrankte.

Die Abteilung Vertragswesen entwickelt die Verträge auf Landesebene fort und berät bei Fragen zu den Sondergruppen. 

Widerspruchsverfahren

Sollte eine Praxis gegen einen von der KZV Nordrhein erlassenen Bescheid fristgerecht Widerspruch einlegen, leitet die betroffene Fachabteilung den Widerspruch an die in der Abteilung Vertragswesen angesiedelte Geschäftsstelle des Widerspruchsausschusses weiter. Dieser wird von uns auf Rechtmäßigkeit geprüft. Nach abgeschlossener Prüfung wird das Ergebnis der Fachabteilung und der Praxis mitgeteilt.

ZE-Regressverfahren

Hin und wieder kommt es von, dass bei einer Begutachtung von eingegliedertem Zahnersatz Mängel festgestellt werden. In diesen Fällen klärt die KZV Nordrhein bzw. der Prothetik-Einigungsausschuss, ob ein Regressanspruch gegenüber der Praxis besteht. Denn nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt Folgendes: 

„Auch wenn der Mangel nur durch Neuanfertigung des Zahnersatzes behoben werden kann, setzt ein Regressanspruch voraus, dass es dem Versicherten unzumutbar ist, den Mangel durch den erstbehandelnden Zahnarzt beheben zu lassen.“

Ansprechpartner der Abteilung Vertragswesen

Ihre Ansprechpartner

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